Introducción

La mujer embarazada puede tener una cardiopatía previa o desarrollarla durante el embarazo como la hipertensión gestacional. También puede presentar factores de riesgo como la dislipidemia en cuyo caso el médico deberá evaluar la necesidad de continuar con el tratamiento que recibía antes del embarazo, modificarlo o suspenderlo.
Esta guía basada en la experiencia de varios centros universitarios de Estados Unidos constituye una valiosa ayuda para el médico que debe enfrentar a menudo este tipo de situaciones y que debe saber por razones éticas y médico-legales que agentes son adecuados durante el embarazo y la lactancia y cuales pueden traer consecuencias sobre el feto o el recién nacido.

Cambios fisiológicos durante el embarazo que afectan la farmacodinamia y farmacocinética de los distintos agentes

Los cambios fisiológicos a nivel hormonal, hemodinámico y enzimático que se producen durante el embarazo pueden aumentar o disminuir la eficacia de los fármacos. Estos cambios son:

· Disminución de la motilidad del tubo digestivo y aumento del pH gástrico. Ambos aumentan la absorción de los fármacos o su degradación metabólica.

· Aumento del volumen minuto cardiaco (30-50%) que a su vez incrementa el flujo renal y la tasa de filtrado glomerular. Por lo tanto, aumentará la depuración plasmática de aquellos fármacos y sus metabolitos que son excretados por el riñón.

· Aumento de la volemia que reduce los valores plasmáticos de los fármacos.

· Reducción de la albúmina sérica, que es la principal proteína a la cual se unen los agentes farmacológicos, con aumento de su depuración plasmática.

· La progesterona aumenta la actividad enzimática hepática y también se activa el sistema del citocromo P450. Ambos mecanismos contribuyen a una mayor depuración plasmática de los fármacos.

· La placenta contiene sistemas enzimáticos que actúan sobre ciertos fármacos y los transforman en moléculas tóxicas y no tóxicas.

· El pasaje de los fármacos a través de la placenta depende de su liposolubilidad, pH y grado de ionización. En general la circulación fetal tiene un pH más bajo y las bases débiles se vuelven más ionizadas que las maternas lo que produce un atrapamiento de los agentes en la circulación fetal con mayores concentraciones que en la sangre materna.
Por lo tanto, durante el embarazo es difícil controlar el valor útil de un agente en plasma y a esto hay que agregarle la acción teratogénica que tienen diversos fármacos sobre un tejido en alta reproducción que es el feto.
Esta entrega se refiere a los fármacos antihipertensivos, hipolipemiantes y los que actúan sobre la coagulación.

Fármacos para el tratamiento de la hipertensión aguda

Hidralazina

La hidralazina se ha empleado extensamente en el embarazo desde 1950 y es uno de los agentes de elección para el tratamiento de la hipertensión aguda y como mantenimiento.
La hidralazina tiene una acción directa sobre el músculo liso arteriolar actuando sobre el GMP cíclico. El efecto vasodilatador produce una respuesta del sistema renina-angiotensina con retención de sodio y agua que puede producir edema.
La hidralazina no es teratogénica, pero se ha descrito retardo del crecimiento del feto. Por vía intravenosa la hidralazina mostró ser muy eficaz en el tratamiento de la preclampsia y la eclampsia y en la prevención de encefalopatía hipertensiva y de hemorragias intracraneales. No tiene acción teratogénica ni efectos sobre la lactancia.

Por vía oral, la hidralazina alcanza su máxima concentración en aproximadamente una hora y el efecto hipotensor se prolonga durante 6-8 horas. Por vía parenteral la hidralazina comienza a actuar dentro de los 10 minutos y su acción se prolonga durante 2-4 horas.

Diazoxida

No se recomienda su empleo durante el embarazo porque puede producir hiperbilirrubinemia, trombocitopenia e hiperglucemia en el feto.

Labetalol

El labetalol tiene la ventaja de bloquear tanto los receptores beta 1 como los beta 2 adrenérgicos y también tiene propiedad bloqueadora alfa 1 adrenérgica. El labetalol constituye un excelente fármaco para tratar la hipertensión y tirotoxicosis gestacional, con muy bajo riesgo para el feto. No se recomienda su empleo en el preparto porque puede producir bradicardia y depresión respiratoria en el recién nacido, pero estos casos son infrecuentes.

Nitroprusiato de sodio

El nitroprusiato de sodio (NPS) es uno de los más potentes agentes para el tratamiento de la crisis hipertensiva, especialmente en los pacientes que no responden con la hidralazina intravenosa o los bloqueantes de los canales del calcio. El NPS relaja en forma directa el músculo liso de arterias y venas y por lo tanto reduce la precarga y la poscarga. El flujo y el filtrado glomerular se mantienen. El NPS se ha empleado durante el embarazo para controlar la presión en la cirugía de aneurismas intracraneales y en la hipertensión gestacional grave. Sin embargo su empleo debe hacerse con cautela porque si bien es un agente muy efectivo, posee toxicidad y no hay estudios suficientes sobre su empleo en el embarazo. Sí se sabe que no posee acción teratogénica.

El NPS se administra por goteo IV en sistemas protegidos de la luz a un ritmo de 0,1-0,2 microgramos/kg por minuto y aumentando la dosis en forma escalonada hasta alcanzar respuesta terapéutica, pero sin superar los 10 microgramos/kg por minuto.

Nitroglicerina

Se la ha empleado en los casos de hipertensión gestacional grave en pacientes que desarrollaron infarto de miocardio durante el embarazo. Carece de acción teratogénica y son pocos los casos con efectos sobre el feto.

Fármacos para el tratamiento de la hipertensión crónica
Metildopa

Existe una amplia y favorable experiencia con el empleo de este agente y no produce riesgos sobre el feto.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Los IECA están contraindicados durante el embarazo por su acción teratogénica. Durante la lactancia no deben administrarse a menos que el recién nacido no tome leche materna.

Bloqueadores de los receptores de la angiotensina

A semejanza de los IECA, estos agentes son teratogénicos y no se deben administrar durante el embarazo.

Diuréticos tiazídicos

No son teatogénicos o sea que no producen malformaciones fetales, pero lesionan al feto produciendo ictericia neonatal, trombocitopenia, hipoglucemia, anemia hemolítica, hiponatremia y bradicardia. Tampoco se recomienda su uso durante la lactancia.

Diuréticos del asa

Los diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, etc), están indicados para el tratamiento del edema con insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal, cirrosis hepática, o toxemia del parto. Si bien no son considerados teratogénicos se han informado casos de hipospadias. No hay suficientes estudios con estos agentes y se recomienda un empleo restringido de los mismos.

Los diuréticos ahorradores de potaso (amilorida, espironolactona, etc.) no son teratogénicos, pero poseen actividad antiandrogénica y durante el período de embriogénesis pueden afectar la diferenciación sexual en el feto masculino.

Antagonistas de la aldosterona

No hay estudios respecto a los efectos durante el embarazo por la esplerenona.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Estos agentes como la acetazolamida se emplean principalmente para el glaucoma y raramente se los indica como diuréticos. La administración de acetazolamida durante el embarazo se vió asociada con acidosis metabólica, hipocalcemia e hipomagnesemia en el recién nacido.

En resumen, los diuréticos estarían indicados en la hipertensión crónica con sensibilidad al sodio. Los diuréticos no previenen la preclampsia y su empleo durante la preclampsia es riesgoso. Están considerados como agentes de segunda línea y solamente en combinación con fármacos antiadrenérgicos y con vasodilatadores. Son de gran utilidad (furosemida y tiazidas) en la mujer embarazada con insuficiencia cardiaca congestiva.

Agentes hipocolesterolemiantes

Las estatinas o inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa, bloquean la síntesis del ácido mevalónico, el principal precursor del colesterol. Debido a que el ácido mevalónico tiene una participación importante en la replicación del ADN y es esencial para la síntesis de corticoides y el desarrollo de las membranas celulares, las estatinas no están recomendadas durante el primer trimestre del embarazo.
Según un metanálisis sobre 134 estudios, la administración de estatinas después del primer trimestre no aumenta el riesgo materno infantil y no hay diferencias con las embarazadas sanas que no toman estatinas.

Secuestradores de sales biliares

Estos agentes son la colestiramina, el colesevelam y el colestipol y carecen de toxicidad porque no se absorben en el tracto digestivo y por lo tanto no producen efectos sobre el feto.

Fibratos

El gemfibrozil se utiliza como agente de segunda línea en el tratamiento de los pacientes con hiperlipidemia tipo IIb que presentan la triada de bajo colesterol-HDL y elevado colesterol-LDL y triglicéridos. No hay experiencias clínicas con el empleo de este agente en mujeres embarazadas.

El clofibrato está asociado con un aumento de la incidencia de colelitiasis y no se lo recomienda durante el embarazo. Tampoco durante la lactancia, donde está prácticamente contraindicado debido a que se ha detectado un metabolito activo del clofibrato en la leche materna.

Ezetimibe

Está contraindicado en el embarazo

Agentes anticoagulantes, trombolíticos y antiplaquetarios

Anticoagulantes

La heparina no fraccionada no cruza la placenta y existen evidencias de un extenso empleo de este agente en la profilaxis de la trombosis durante el embarazo sin ningún tipo de secuela fetal. Sin embargo, este agente debe emplearse con precaución por el riesgo de trombocitopenia. La heparina tampoco ingresa en la leche materna.
La heparina de bajo peso molecular tampoco atraviesa la placenta y es preferida sobre la heparina no fraccionada porque tiene una muy baja tasa de trombocitopenia y osteoporosis.
La warfarina es teratogénica y está contraindicada durante el embarazo, pero puede emplearse durante la lactancia porque la leche materna solamente contiene vestigios.

Trombolíticos

La estreptoquinasa, uroquinasa, el activador del plasminógeno tisular recombinante, y el tenecteplase son agentes fibrinolíticos y por lo tanto, se sugirió que pueden aumentar el riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta debido a que los principales componentes de adhesión están compuestos por fibrina. Sin embargo las experiencias clínicas no demostraron que esto suceda, por lo tanto no están contraindicados durante el embarazo.

Antiplaquetarios

La aspirina se ha empleado extensamente en mujeres embarazadas si que produzca efectos colaterales en la madre ni daño fetal. El cierre prematuro del ductus arteriosus que se le atribuyó a este agente no se ha comprobado en los estudios clínicos.
No existen estudios bien controlados con el clopidogrel como para establecer su empleo durante el embarazo.