La digoxina es una opción terapéutica todavía útil para el manejo ambulatorio de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática motivada por la disfunción sistólica. Muchos ensayos clínicos confirmaron su eficacia de manera contundente al mejorar la fracción de eyección y la capacidad submáxima al ejercicio, así como otros convalidaron su eficacia en el largo plazo. Las guías actuales recomiendan su uso para los pacientes con insuficiencia cardíaca clases II y III de la New York Heart Association en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento convencional con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes betaadrenérgicos.
Los glucósidos cardíacos desempeñaron un papel crítico en la terapéutica de esta enfermedad por más de 300 años. William Withering describió detalladamente en 1785 muchos aspectos terapéuticos y tóxicos del uso de la dedalera o digital (Digitalis purpurea).
Ya en el siglo XIX se había establecido que la digital era beneficiosa para aquellos pacientes con hidropesía o aquellos con pulsaciones irregulares. A lo largo de todo el siglo XX se discutió si los efectos adversos producidos por los preparados de digital superaban sus beneficios, particularmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal.
La digoxina es el derivado semisintético obtenido de las hojas de la Digitalis lanata.
Mecanismos de acción
Efectos moleculares sobre la Na+/K+-ATPasa
Todos los glucósidos cardíacos comparten la propiedad de inhibir con alta especificidad esta enzima, denominada comúnmente la "bomba de sodio". Todos los aspectos funcionales de la bomba, es decir los sitios de unión para el sodio, potasio, magnesio, ATP y glucósidos cardíacos se asocian con la subunidad alfa de esta enzima.
Existen pruebas de que este tipo de fármacos aumentan la concentración intracelular de sodio y la actividad enzimática de la bomba de sodio resulta en el intercambio de tres iones intracelulares de sodio por dos extracelulares de potasio. Además existe estrecha relación entre la concentración intracelular de Na+ y el desarrollo de la tensión muscular.
La unión de las moléculas de sodio al lado citosólico de la enzima permite que se desarrollen los procesos de fosforilación que conducirán a un cambio conformacional de dicha enzima. Este cambio expone a las moléculas de sodio a la superficie extracelular en donde son liberadas intercambiándose por las moléculas de potasio. La unión del potasio promueve la desfosforilación.
Efectos inotrópicos positivos
Este efecto se caracteriza por un aumento del trabajo cardíaco generado a través de determinada precarga, tanto en el miocardio normal como en el insuficiente. El mecanismo por el cual la digital aumenta el inotropismo es la promoción del aumento de disponibilidad intracelular de calcio, lo que ocurre como consecuencia de la inhibición de la bomba de sodio. Además, bajo ciertas circunstancias, los digitálicos aumentan el ingreso de calcio a través de canales sensibles al voltaje del sarcolema.
Efectos sobre la función autonómica
Se cree que la alteración del barorreceptor carotídeo y el aumento del tono simpático son importantes componentes de la insuficiencia cardíaca crónica y se supone que la digoxina actúa sobre ambos. Se demostró que la digoxina y el captopril podrían reducir los niveles circulantes de epinefrina e incrementar la variabilidad en el aumento de la frecuencia cardíaca. Además, la digoxina puede restaurar parcialmente el patrón circadiano sobre la frecuencia cardíaca que presentan los pacientes con insuficiencia. En resumen, la digoxina tiene efectos inhibitorios favorables al reducir el tono simpático y aumentar el parasimpático.
Efectos electrofisiológicos
La digoxina disminuye la descarga de aminas del nódulo sinoauricular, un efecto mediado por aumento del tono vagal. Este efecto vagotónico también aumenta los potenciales diastólicos máximos del tejido auricular. De la misma manera, la actividad antiarrítmica de la digoxina sobre el nódulo AV depende de las alteraciones del tono autonómico. Este fármaco enlentece la conducción en el nódulo AV aumentando la refractariedad. Estas acciones son abolidas por la atropina y por la desnervación cardíaca tal como se observa en el trasplante de corazón.
Las acciones parasimpaticomiméticas de la droga aumentan la variabilidad sobre el aumento de la frecuencia cardíaca. De forma análoga, los efectos arritmogénicos de las dosis tóxicas son causados por una combinación de efectos directos sobre el miocardio y mediados por el aumento de la actividad autonómica. La sobrecarga intracelular de calcio contribuye a los efectos arritmogénicos de los digitálicos.
Efectos terapéuticos agudos en la insuficiencia cardíaca crónica
Efectos agudos hemodinámicos
Las acciones benéficas incluyen la mejoría del índice cardíaco, la disminución de la presión de llenado ventricular izquierdo y la caída de la resistencia vascular sistémica. No existen pruebas que sugieran que la digoxina es efectiva en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica o con miocardiopatía restrictiva.
Se demostraron efectos sinérgicos cuando la digoxina se administra junto con otros vasodilatadores como captopril, hidralazina, nifedipina y nitroprusiato de sodio. La asociación de digoxina y dobutamina no mostró mejorar los parámetros hemodinámicos más allá de lo que se obtiene con cada droga por separado.
Efectos agudos sobre las funciones autonómicas y neurohormonales
Distintas observaciones clínicas y experimentales sugieren que los digitálicos podrían actuar principalmente atenuando la activación neurohormonal y restaurando los barorreceptores cardíacos más que a través de promover un inotropismo positivo. La administración de otros inotrópicos positivos como la dobutamina no modifica la actividad de los barorreceptores, lño cual sugiere que ésta es una acción específica de la digital.
Otros estudios confirmaron que en pacientes con insuficiencia de grados III a IV disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de la norepinefrina y la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.