Todos los días los dermatólogos ven pacientes con trastornos varicosos en las piernas. El tratamiento de los mismos puede ser gratificante tanto como para el médico como para el paciente. La escleroterapia puede mejorar la apariencia cosmética de los vasos sanguíneos aberrantes y beneficiar mucho la sintomatología que describen los pacientes, mediante la disminución del dolor, la quemazón y los calambres. La resolución de trastornos varicosos más grandes puede mejorar el riesgo de una secuela de posterior enfermedad venosa. La escleroterapia continúa siendo el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad de pequeñas venas de la extremidad inferior. La comprensión de las indicaciones, mecanismos y manejo del tratamiento es esencial. Este artículo revisa las cuestiones "básicas" del tratamiento escleroterápico de los vasos pequeños
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Las venas varicosas y las telangiectasias afectan tanto a los hombres como a las mujeres. En los Estados Unidos, el 8.65% de los hombres y el 12.9% de las mujeres tienen venas varicosas. Las venas telangiectásicas se reportan en una tasa mayor de 28.9% en los hombres y 40.9% en las mujeres en los Estados Unidos [1]. Estos vasos pueden ser no atractivos visualmente y también pueden ser sintomáticos. La enfermedad venosa contribuye a los cambios de dermatitis por estasis, alteración pigmentaria y edema de los miembros inferiores. Hasta la enfermedad venosa leve puede causar el síndrome de "piernas sin descanso": y dolor [2]. A veces, un paciente se queja de un solo grupo de venas que causan dolor [3]. La escleroterapia puede ser muy efectiva para disminuir el dolor de las venas varicosas y telangiectásicas de las piernas [4,5].
Muchos factores pueden afectar la predisposición individual a desarrollar venas varicosas. Se cree que la genética juega un papel mayor en el desarrollo de las várices y la incidencia familiar se reportó en un 15% a 40% de casos [4]. Las várices ocurren menos frecuentemente en la población no blanca. El embarazo también afecta la incidencia de las várices y las trastornos varicosos aumentan con los embarazos múltiples. La dilatación de la pared de las venas y el volumen aumentado de la sangre durante el embarazo también puede aumentar la formación de nuevos vasos y aumentar el diámetro de los vasos existentes. De forma similar, las ocupaciones que requieren una caminata significativa, estar parado mucho tiempo o estar sentado durante períodos largos pueden contribuir a la reunión de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores y, por lo tanto, un aumento en las trastornos varicosos. Las enfermeras, los empleados de supermercados y los maestros, por ende, están entre algunos de los pacientes que suelen presentarse con várices para el tratamiento. El cruzado de piernas también puede causar el desarrollo de várices en el área de presión de una pierna sobre la otra. Instruir al paciente sobre este factor causal puede ayudar a disminuir várices ulteriores en la zona.
Anatomía
Es importante tener un conocimiento de la anatomía vascular de las extremidades inferiores cuando se realiza una escleroterapia. Aunque este artículo se enfoca en los vasos menores, es importante entender los patrones generales de circulación. Por ejemplo, se ha demostrado que la telangiectasia puede comunicarse con el sistema venoso profundo [6]. El volumen del esclerosante en una sesión de tratamiento debería estar limitado, por lo tanto, a disminuir la posibilidad de que entre solución esclerosante al sistema profundo donde puede causar potencialmente trombosis venosa profunda [6].
Cuando se tratan vasos mayores, un conocimiento extenso de la anatomía es esencial. El sistema venoso profundo incluye las venas femoral y poplítea, las cuales son afectadas por la compresión muscular. Los canales de conexión entre los sistemas profundo y superficial se llaman venas perforantes. Ellas proveen la unión entre los sistemas safeno, femoral y poplíteo. Estas venas perforantes permiten el flujo de retorno de los sistemas subcutáneos [7]. El sistema venoso superficial incluye la vena safena interna, la vena safena accesoria y la vena safena externa. Las ramas venosas reticular y conectivas proveen una ulterior conexión a través del sistema. Cuando se trata con vasos mayores, es importante identificar los patrones específicos de flujo que ocurren en el paciente mediante lo estudios Doppler o Dúplex.
Es útil entender los diferentes tipos de vasos que pueden ser vistos con un examen visual. Este entendimiento facilita el conocimiento del plan de tratamiento con escleroterapia y su registro en la historia clínica. Una descripción simple de los vasos con color y tamaño puede ser suficiente. La clasificación "Duffy" también es útil para describir los vasos (Tabla
1). El diámetro del vaso también ayuda a determinar cuál solución puede usarse para la inyección.
Etiología
Varios factores contribuyen a la fisiopatología del desarrollo de los trastornos varicosos. El envejecimiento de los vasos juega un rol importante en la causa de estas condiciones, donde muchos de los mismos factores se ven en el envejecimiento de la piel. La íntima de un vaso sanguíneo se engrosa, se atrofia la lámina elástica y la adventicia se vuelve más fibrosa. Debido a que las trastornos varicosos suelen presentar daño endotelial como parte de su desarrollo, son - por lo tanto - susceptibles a la esclerosis. Además, las trastornos varicosos tiene una adventicia fibrosa y una capa elástica atrófica accesible al esclerosante. La hipertensión crónica puede llevar a una insuficiencia valvular y dilatación de los vasos. Los efectos hormonales por aumento del estrógeno durante el embarazo también contribuyen a la distensión de la pared de los vasos. Los antecedentes del paciente también deberían incluir el uso de terapia de reemplazo hormonal o agentes anticonceptivos orales, pero estos usualmente se usan en una dosis baja y estable con mínimos (si es que hay alguno), efectos notables en la distensión. Vin y Col., [8] mostraron que los efectos del tratamiento de estrógeno-progesterona en el sistema venoso superficial es dosis-dependiente. El tamoxifeno también puede causar un aumento en la hipercoagulación y debería anotarse durante la cita de consulta y revisarse con el paciente. Los factores físicos del cruzado de las piernas y la ropa ajustada pueden jugar un rol, causando presión en áreas puntuales y la obesidad u obstrucción pélvica por un tumor o ganglio linfático también puede causar presión sobre la vasculatura de la extremidad inferior. La incompetencia valvular puede ser causada por una disfunción genética o incluso por un número disminuido de válvulas. La tromboflebitis también está relacionada con la disfunción valvular.
Agentes esclerosantes
El concepto y propósito de un agente esclerosante en el tratamiento de los trastornos varicosos es sencillo. Los esclerosantes se inyectan en el vaso y afectan a la pared de la vena iniciando una lesión en la misma. Si la lesión causa un daño suficiente a la pared del vaso, éste se reabsorberá y fibrosará. Los agentes causan algún daño a la pared celular endotelial y también a algunas de las capas más profundas de la pared del vaso. Este daño más profundo es importante para el éxito de la escleroterapia y en la disminución de la incidencia de la recanalización [9].
Hay tres tipos de esclerosantes: detergentes, agentes osmóticos e irritantes químicos. Los detergentes interactúan con los lípidos superficiales de las membranas celulares y causan la disrupción de las células endoteliales. Los detergentes son químicos con un grupo polar (hidrofílico) y uno no-polar (hidrofóbico). El grupo no-polar de la molécula detergente se alinea con la membrana celular de la célula endotelial debido a que el espacio interno de la membrana plasmática también es no-polar. Este emplazamiento reduce la tensión superficial de la membrana celular, lo cual lleva a la disrupción de la capa endotelial. De forma similar, los detergentes pueden interrumpir las capas más profundas de la pared del vaso también.
Los agentes osmóticos causan deshidratación celular mediante la interrupción del balance hídrico de una célula y, por lo tanto, causando daño a las células del nivel endotelial. Los agentes osmóticos también interrumpen las capas murales no celulares del vaso, disminuyendo la posibilidad de recanalización [9]. Hay una relación entre la concentración del esclerosante y la profundidad del daño de la pared del vaso. Los irritantes químicos, la última clase de esclerosantes, tienen su efecto a través de varios mecanismos para dañar la pared del vaso.
Un esclerosante ideal limpiaría todas las venas que fueran inyectadas, no tendría efectos colaterales y sería indoloro para el paciente; no obstante, no existe un esclerosante ideal perfecto. Ergo, es importante entender los puntos buenos y malos de cada agente esclerosante. Hay tres agentes esclerosantes más comúnmente usados en el tratamiento de pequeños vasos: solución salina hipertónica, sulfato de tetradecil sodio y polidocanol. Se usan otros agentes para algunos de los vasos mayores, hay otros que ya no se usan y existen otros que se utilizan fuera de los Estados Unidos.
La solución salina hipertónica viene como una solución de cloruro de sodio al 23.4%. Está aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para uso como un abortivo, por lo que su uso en la escleroterapia es considerado "off-label". Brinda un rápido desvanecimiento de los vasos y tiene un bajo riesgo de alergias. Sin embargo, provoca escozor e incomodidad al paciente. Como solución salina, puede causar una sobrecarga de fluido si se usan volúmenes significativos o si muchos vasos muy distales son tratados. La solución salina hipertónica es lo suficiente cáustica para causar el desprendimiento de la piel en el lugar de la inyección en algunos casos. Si se extravasa, puede ocurrir ulceración. No obstante, si se usa apropiadamente, funciona muy bien en el tratamiento de los vasos. La dilución correcta minimiza el riesgo de ulceración y de ramificaciones telangiectásicas. Para el tratamiento de los vasos más pequeños es importante la dilución del cloruro de sodio al 23.4% con solución salina normal a un 11.7%. En vasos muy delicados o en vasos en el área del tobillo, una solución de aproximadamente 6% de cloruro de sodio puede ser apropiada. La solución al 23.4% puede ser usada directamente en vasos reticulares y mayores [10].
A lo largo de los años, se han usado diluciones con lidocaína y heparina. Una solución de dos partes de salina al 23.4% y una parte de lidocaína al 1% con epinefrina (resultando en un 15.6% salina / 0.33% lidocaína) ha sido empleada. Esta solución introduce un posible alergénico y otro agente que igualmente causa irritación. La solución salina normal puede ser usada para la dilución. La heparina también ha sido usada debido a que se cree que disminuye el riesgo de coagulación. Su inclusión, no obstante, introduce nuevamente otro agente con sus complejidades particulares a la mezcla, incluyendo el riesgo alérgico [11].
El tetradecil de sodio ha sido usado ampliamente en los Estados Unidos. En años recientes no ha habido ningún fabricante importante que lo haya producido. Está aprobado por la FDA si el fabricante sigue las guías de producción. Algunas compañías pequeñas están actualmente preparando la solución. Los efectos negativos incluyen la posible ulceración, pigmentación y necrosis y este agente puede ser doloroso en pacientes con tromboflebitis. También tiene el potencial de inducir anafilaxis. Las siguientes diluciones apropiadas para el tamaño del vaso minimizarán el potencial de efectos secundarios: venas telangiectásicas menores de 2 mm de diámetro (0.1%-0.3% concentración); venas varicosas de 2 a 4 mm (0.5%-1% concentración); y venas varicosas mayores (>4 mm) (concentración 1.5%-3%).
El polidocanol no está aprobado actualmente por la FDA para el uso en los Estados Unidos, aunque se ha estado presentando para tal aprobación durante algunos años. Hay una extensiva experiencia con el polidocanol en Australia [12,13] y también se usa en Europa. Debido a que es indoloro (esto es, sin el escozor provocado por la solución salina o el tetradecil de sodio), es bien aceptado por los pacientes. También ha disminuido el riesgo de la descamación y pigmentación de la piel. Las características negativas del agente son el desvanecimiento más lento de los vasos tratados y el riesgo de una reacción alérgica. Debido a este último riesgo, una dosis de prueba de 0.5% de solución debería inyectarse en un vaso antes de una sesión de tratamiento. Las soluciones deberían estar diluidas apropiadamente como sigue: 0.25% al 0.75% para telangiectasias, 1% para vasos de 1 a 2 mm y 2% de solución para vasos de 2 a 4 mm. Hay limitaciones de totales de dosis diarias con polidocanol basado en el peso del cuerpo (2 mg/kg/dia) y están detalladas en las líneas guía del fabricante [11,14]. Sadick [15] ha mostrado resultados comprables entre la solución salina hipertónica y el polidocanol.
Se produce una solución que está compuesta de solución salina (10%), dextrosa (5%), propilenglicol y fenetil alcohol bajo el nombre de marca Sclerodex. Esta sustancia no está aprobada por la FDA, aunque está aprobada en Canadá. Tiene un uso limitado porque sólo puede ser utilizada en vasos muy pequeños, aquellos menores de 1 mm de diámetro. Tiene el riesgo de pigmentación, alergia y necrosis. El fabricante recomienda un volumen máximo de 1cc en cualquier lugar de inyección, con un total por sesión de no más de 10 cc [16].
El morruato de sodio es una sustancia aprobada por la FDA que actualmente no es de uso frecuente y no está indicado en telangiectasias. Debe ser diluida para adecuar la concentración. Sus múltiples efectos colaterales potenciales limitan su uso (Ej., necrosis, hiperpigmentación, dolor, riesgo de embolia pulmonar, alergia y riesgo de anafilaxis) [16].
El oleato de etanolamina es de significación histórica en la escleroterapia como uno de los primeros agentes esclerosantes aprobados por la FDA. Sin embargo no es muy usado en la actualidad ya que es una solución viscosa con riesgo de reacción hemolítica [11].
La glicerina cromada ha sido empleada en Europa pero no está aprobada por la FDA. Puede ser usada para telangiectasias y tiene un potencial bajo de hiperpigmentación. Sólo un total de 0.1 cc de solución prediluida puede ser usada en una sola sesión, y puede ser diluida con lidocaína. La glicerina cromada puede ser dolorosa para los pacientes durante la inyección [11].
El yodo poliyodinado es el más poderoso de todos los esclerosantes y es usado en el tratamiento de la unión safeno-femoral, un tratamiento más allá del alcance de este estudio. No está aprobado por la FDA y puede causar necrosis. Por lo tanto, no es apropiado para usar en la escleroterapia de vasos pequeños.