La Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation publicó la guía práctica clínica en febrero de 2002. De las 15 guías, las primeras seis fueron de gran importancia para los médicos de Medicina Familiar. En esta segunda parte, la revisión incluye las guías 4,5 y 6, donde se considera que el IFG es el mejor indicador general de función renal.
En la Parte I de esta guía se revisaron la definición y los estadios de la enfermedad renal crónica, como así la evaluación, el tratamiento y la identificación de los factores de riesgo. La enfermedad renal crónica se define como el daño renal (generalmente manifestado por proteinuria o disminución del IFG) de 3 o más meses de duración. El grado de disminución del IFG permite la clasificación en 5 estadios. El tratamiento estará dirigido a retrasar la progresión de la enfermedad y prevenir las complicaciones, en especial el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Tanto la proteinuria como la estimación del IFG facilitan la identificación e intervención precoz del médico.
Guía 4. Estimación del IFG
El IFG es el mejor indicador general de la función renal (grados S, C y R de la National Kidney Foundation (NKF). Su cálculo se basa en la ecuación de predicción que utiliza la cifra de creatininemia y alguna o todas las variables siguientes: edad, sexo, etnia y contextura física. La ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y la ecuación Cockcroft-Gault brindan una estimación útil del IFG en pacientes adultos ya que la creatininemia sola no es una evaluación óptima de la función renal.
Ecuaciones para la predicción del IFG en adultos basadas en la concentración de creatinina sérica
Además de informar la creatininemia, los laboratorios clínicos deben calcular el IFG, de acuerdo con las ecuaciones de predicción, siguiendo la recomendación de utilizar estándares internacionales para el calibrado de las determinaciones. En general, se ha comprobado que la determinación del clearence de creatinina en una muestra de orina de 24 horas no es mejor que las ecuaciones predictivas. Sin embargo, la muestra de orina de 24 horas brinda información útil para estimar el IFG en pacientes con dietas especiales (vegetariana, con suplemento de creatina) o masas musculares particulares (amputación, malnutrición, emaciación), evaluando la dieta y el estado de nutrición, y determinando la necesidad de comenzar la diálisis.
En la práctica clínica, el IFG suele estimarse mediante el clearence de creatinina o la concentración de creatinina sérica. Las mediciones del clearence de creatinina requieren la recolección de una muestra de orina de un período de tiempo establecido, lo cual incomoda al paciente y suele ser poco precisa. La creatininemia está afectada por otros factores diferentes del IFG, como la secreción, la formación y la excreción extrarrenal de creatinina. Por lo tanto, existen límites relativamente amplios de los niveles de creatininemia en las personas normales, mientras que el IFG disminuye alrededor del 50% antes de que la creatininemia ascienda por encima de sus valores normales. Esta situación cobra gran importancia en los ancianos, en quienes la declinación del IFG propia de la edad no se ve reflejada en las cifras de creatinina sérica, debido a una disminución concomitante de la producción de creatinina, relacionada con la edad.
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. IFG: índice filtración glomerual
En esta tabla se observa que las elevaciones menores de la creatininemia pueden representar una reducción importante del IFG. Por lo tanto, el uso de la creatininemia como única medición de la función renal es difícil para estimar el grado de función renal y detectar los estadios tempranos de la nefropatía crónica.
El cálculo del IFG mediante la creatininemia puede mejorarse usando una ecuación predictiva que también tenga en cuenta la edad, el sexo, la etnia y el tamaño corporal. En los pacientes con IFG inferior a 90 mL/min/1,73m2, la ecuación del MDRD es más segura y precisa que la ecuación Cockcroft-Gault, pero es más complicada de realizar. Estas ecuaciones pueden programarse o importarse a los sistemas de los laboratorios, computadoras personales y calculadoras manuales.
La guía 4 brinda información útil para los médicos de familia. La evidencia confirma que la muestra de orina de 24 horas no es superior a la ecuación predictiva basada en el nivel de creatinina sérica y otras característica del paciente. Por lo tanto, es más factible obtener una muestra de suero que recolectar orina de 24 horas, la cual puede ser incompleta, aun si el volumen aparenta ser razonable, dando valores incorrectos que llevan a decisiones inapropiadas para la atención del paciente. Por otra parte, si el volumen urinario de 24 horas es obviamente inferior, se perderá el valor del laboratorio con pérdida de tiempo y esfuerzo.
El IFG no se convertirá en la medida estándar usada por los médicos hasta que los laboratorios clínicos informen los valores estimados del IFG. Si se calculan e informan los valores del IFG, el laboratorio necesita datos no siempre informados (peso, etnia); sin embargo, si los datos adicionales pasan a ser un requisito del laboratorio, lois médicos no tendrán que calcular el IFG. Los pacientes pueden obtener la cifra en forma más regular y el valor del IFG integrará en forma permanente la historia del laboratorio. La cooperación con el laboratorio clínico local es importante. Las diferencias entre los laboratorios clínicos en la calibración de los análisis de creatininemia pueden provocar un error que puede llegar al 20% del IFG estimado. El hecho de disponer en la práctica de IFG, además de permitir la clasificación de la enfermedad crónica: también permite ajustar las dosis farmacológicas de acuerdo con la función renal.
Guía 5: Evaluación de la proteinuria
Normalmente, la orina contiene cantidades pequeñas de proteína. Sin embargo, un aumento persistente de la excreción proteica suele ser un signo de daño renal. El tipo de proteína, como las globulinas de peso molecular bajo o la albúmina, depende del tipo de enfermedad renal. La excreción aumentada de globulinas de bajo peso molecular es un marcador sensible de algunos tipos de enfermedad tubulointersticial. La mayor excreción de albúmina es un marcador sensible de enfermedad renal crónica en la diabetes mellitus, las glomerulopatías o la hipertensión.
En las guías 1 y 2, el término "proteinuria" se refiere a la mayor excreción de albúmina urinaria, otras proteínas específicas o la proteína total. El término albuminura se refiere exclusivamente a la mayor excreción de albúmina en la orina. "Microalbuminuria" se refiere a la excreción de albúmina por encima del límite normal pero por debajo del nivel de detección de las pruebas para la excreción de proteína total urinaria.
La evaluación de la proteinuria o de la microalbuminuria no suele requerir más que una muestra aislada de orina. En la mayoría de los casos, si no se cuenta con la orina de 12 horas nocturnas o de 24 horas, se prefiere la primera orina de la mañana.
En la mayoría de los pacientes, las tiras reactivas urinarias son útiles para detectar la proteinuria. Hay tiras para proteína total y específicas para albúmina.
Si la tira da un resultado positivo (1+ o más), debe confirmarse la proteinuria mediante medidas cuantitativas (relación proteína:creatinina o albúmina:creatinina) dentro de los 3 meses. Si una o dos semanas después se obtienen una o dos pruebas positivas, queda confirmada la proteinura y se debe investigar la presencia de nefropatía crónica.
En los adultos con enfermedad renal crónica, la proteinuria debe monitorearse mediante la relación albúmina:creatinina. El uso de la relación proteína:creatinina es aceptable si la relación albúmina:creatinina es elevada (50 a 1000 mg albúmina:1 g creatinina).
Así como la recolección de orina de 24 horas para la creatinina ha sido el estándar de oro para la determinación del clearence de creatinina, también la determinación de proteinuria en la orina de 24 horas sirve como estándar de oro para la evaluación cuantitativa de la proteinura. Pero, en general, para monitorear la proteinuria no suele ser necesario obtener orina de 12 o 24 horas sino que se utilizan muestras de orina aisladas.
Las mediciones de albúmina pueden ser más costosas y técnicamente más difíciles que las mediciones de la proteína. Por lo tanto, la relación proteína total: creatinina es una alternativa aceptable cuando la relación albúmina:creatinina es elevada.
El algoritmo propuesto para la evaluación de la proteinuria distingue entre los pacientes con riesgo aumentado de enfermedad renal y asintomáticos y los pacientes sanos sin riesgo aumentado. En los adultos en riesgo, la evaluación comienza con el análisis de una muestra de orina al azar mediante una tira reactiva para albúmina. Alternativamente, el análisis puede comenzar con una prueba en una orina aislada para establecer la relación albúmina:creatinina. Una prueba positiva debe ser repetida usando mediciones cuantitativas. Solo en los pacientes con proteinuria persistente se hace el diagnóstico de enfermedad renal crónica.
Guía 6: otros marcadores de enfermedad renal crónica
Además de la proteinuria, los marcadores de daño renal incluyen las anormalidades del sedimento urinario y los estudios por imágenes. Algunos tipos de nefropatía crónica quedan definidos por una conjunto de marcadores. Para otros tipos de enfermedad renal crónica, se requieren marcadores nuevos para identificar el daño renal que aparece antes de la disminución del IFG.
En los pacientes con nefropatía crónica y en riesgo de enfermedad, debe hacerse el examen del sedimento urinario o pruebas con tiras reactivas para glóbulos rojos (hemoglobina) y blancos (esterasa leucocitaria), como así estudios por imágenes.
Varios marcadores urinarios nuevos como las proteínas tubulares y de bajo peso molecular como así células mononucleares específicas, son promisorios pero, por ahora, no deben ser usados para tomar decisiones clínicas. Las tiras reactivas no permiten detectar células epiteliales tubulares, grasa o cilindros, cristales, hongos o parásitos.
Las imágenes pueden orientar hacia el diagnóstico de enfermedad arterial o urológica y están indicadas en todos los pacientes con nefropatía crónica y con riesgo de nefropatía crónica por estenosis de la arteria renal, infecciones sistémicas graves y del tracto urinario complicadas, litiasis u obstrucción del tracto urinario, reflujo vesicoureteral o, poliquistosis renal. La ecografía es particularmente útil para detectar varias de esas enfermedades.
Guía 7: hasta la 15
El resto de la guía de la NKF entra en dos categorías: la asociación del IFG con las complicaciones de la nefropatía crónica en adultos y la estratificación del riesgo de progresión de la enfermedad renal y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Luego de haber diagnosticado la enfermedad renal crónica se pueden utilizar varias de esas guías para el seguimiento y el tratamiento ambulatorio.
Nefropatía crónica en adultos: Parte 1