Comienza Lewis por una síntesis de datos epidemiológicos: según el estudio, las tasas de suicidio en personas con esquizofrenia oscilan entre 3-6%, una tasa que es entre 20 y 50 veces mayor que en la población general. Es de destacar la variación de la incidencia del suicidio en personas con esquizofrenia a lo largo del siglo XX: una incidencia del 3-13% en años recientes contrasta con el 2% estimado en la primera mitad de ese siglo. Las tasas de suicidio en estas personas es semejante al de personas con trastornos afectivos, pero la letalidad de los intentos suicidas es más alta en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que en las que presentan otros trastornos psiquiátricos.

Factores de riesgo

Las personas con esquizofrenia presentan iguales factores de riesgo que la población general: historia de intentos previos, depresión -en especial si hay desesperanza-, género masculino, abuso de sustancias en el pasado o en el presente, una pérdida significativa, pobre funcionamiento psicosocial , antecedentes familiares de suicidio.

Pero hay además factores específicos: alucinaciones y delirios, en especial de tipo persecutorio, podrían aumentar el riesgo, aunque paradójicamente el subtipo paranoide presente el mejor pronóstico de respuesta favorable al tratamiento. El predominio de síntomas negativos (como enlentecimiento psicomotor) se asocia a un riesgo reducido.

Otro factor de riesgo es una inteligencia superior con un mejor funcionamiento premórbido en la adolescencia (por frustración de las expectativas). Por último, también incrementa el riesgo la escasa probabilidad de que el individuo verbalice su intención: el 15% de las personas con esquizofrenia que cometieron suicidio anunciaron su intención vs. el 44% de personas con otras patologías.

Momentos de mayor riesgo

Son: el período subsiguiente a la externación, especialmente si el funcionamiento es pobre y hubo múltiples internaciones previas. También, durante la fase aguda de la enfermedad (78% de intentos logrados), cuando el individuo tiene un insight parcial de su enfermedad, que resulta en atribuciones erróneas y negativas. Por último, durante los períodos de paranoia y hostilidad hacia el equipo tratante.

Indica Lewis que aún en profesionales experimentados la habilidad para predecir el riesgo suicida no es alta, ya que el intento puede producirse aún en ausencia de los factores identificados

Condiciones que pueden confundirse con depresión como factor de riesgo  
La autora señala la importancia de distinguir condiciones que puedan confundirse con depresión. En primer término, distinguir entre la depresión y el duelo que comparten el afecto triste, alteraciones en el sueño, disminución del apetito, menor optimismo en el futuro, pérdida de interés y cambios psicomotores, pero distintos en cuanto que en la depresión (pero no en el duelo) hay un colapso de la autoestima e incluso autorreproches.

Las aprosodias son síntomas neurológicos originados en daños en hemisferio cerebral derecho; los individuos con tales daños presentan una apariencia similar al sujeto deprimido, aún cuando su estado afectivo subjetivo sea muy distinto. Refiere la autora que los resultados conjuntos de tres estudios acerca de las superposiciones entre síntomas negativos y aprosodia consecuente a lesiones en lóbulo frontal derecho sugieren que los síntomas negativos, la depresión subjetiva, y los déficit neuromotores/aprosodias, son conceptos que se superponen pero no son sinónimos.

Insight, negación, anosognosia y depresión/riesgo suicida
La escasa capacidad de insight es más notoria en la esquizofrenia que en cualquier otro trastorno psiquiátrico con excepción tal vez de la manía aguda. La autora define el insight como la conciencia de la enfermedad y sus síntomas, las consecuencias sociales de la enfermedad, y la necesidad de tratamiento. El insight varía en distintos momentos de la afección, y es menor aún en la fase aguda, especialmente si hay preponderancia de síntomas positivos.

En general, un aumento en el insight se ha visto que va acompañado de la emergencia o empeoramiento de la depresión, y aumente posiblemente el riesgo suicida. Señala Lewis que aparentemente el logro de un insight parcial e incompleto plantea el peligro mayor: o sea, cuando los pacientes comienzan a tomar conciencia de padecer la enfermedad y a reconocer los síntomas, pero se atribuyen condiciones falsas, como "eso significa que son un haragán, o que soy antipático, o un perdedor, etc."

Refiere la autora que en estudios de años recientes se halló que la depresión acompañaba a la psicosis aguda en el 70% de los casos, y remitía con la finalización del episodio. En tales estudios (iqbal et al., Birchwood et al., 2000) se sugiere que algunas semanas después de la resolución del episodio agudo, es necesario evaluar las aspiraciones del pacientes y su percepción de lo perdido, y tratar estos temas en psicoterapia, desarrollando estrategias para minimizar el riesgo de recaída y de una depresión postpsicótica.

Advierte que, por otra parte, la falta de insight también tiene sus riesgos: no acatamiento del tratamiento, mayor gravedad de la sintomatología, más internaciones y más prolongadas, pobre funcionamiento social y vocacional.

Finalmente subraya que debe distinguirse en el paciente con esquizofrenia la anosognosia de la negación (Startup, 1996). La primera, es un síntoma neurológico, resultante por lo general de lesiones o disfunciones de los lóbulos frontal o parietal. La disfunción cerebral tiene por consecuencia una discapacidad para reconocer la enfermedad debido a déficit en el proceso cognitivo necesario para la toma de conciencia. En contraste, la negación es un mecanismo de defensa psicológico e inconsciente cuya función es protectora, evitando tomar conciencia de una realidad dolorosa para el psiquismo.

Reducción del riesgo suicida

Observa Lewis que, dado que la depresión y la desesperanza son factores de riesgo significativos y que la negación de la enfermedad se vincula con un curso peor, es central en el tratamiento aumentar el insight útil (usable insight) preservando, al mismo tiempo, la esperanza. Para muchos pacientes, esto va de la mano de un proceso de duelo, cuyo propósito es aceptar la realidad que no se puede modificar. El insight útil permite, a su criterio, trabajar con creatividad y esperanza en lo que puede ser, más que enfurecerse por lo que no puede ser.

Destaca dos fases en el duelo: en la primera se duela lo que se ha perdido por la enfermedad, en la segunda se renuncia a las alucinaciones y delirios (en el sentido de reconocerlos como tales).

Finalmente recomienda que si la negación no interfiere con la efectividad del tratamiento, y no plantea un riesgo inmediato, es mejor dejarla intacta. Por sobre todo es importante preservar la esperanza y la autoestima, aún si eso significa una conciencia parcial de la enfermedad. Más bien, insiste en incentivar los ideales y propuestas más realistas y de corto plazo. La negación podría funcionar como una "puerta dinámica" (Segal), entre el lugar donde se niega la realidad y el lugar donde se acepta la pérdida y el dolor.