La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología común que usualmente requiere tratamiento regular. La terapia farmacológica actual para la ERGE se basa en la supresión de la secreción ácida gástrica para producir un alivio de los síntomas y la cicatrización de la mucosa. Los inhibidores de la bomba de protones constituyen el tratamiento médico más efectivo para lograr esos objetivos ya que el alivio de los síntomas se consigue en una media del 78% de los pacientes y la curación de la esofagitis en una media del 83% en un período de 4 a 8 semanas.

Sin embargo, algunos pacientes requieren un mayor grado de supresión ácida, como aquellos con esofagitis grave, esclerodermia, esófago de Barret o manifestaciones atípicas de ERGE con reflujo al acostarse. Si bien los inhibidores de la bomba de protones administrados dos veces por día controlan efectivamente el pH gástrico durante el día, se producen episodios de reflujo ácido gástrico nocturno (Nocturnal Acid BreakthroughNAB) en más del 75% de los pacientes y los individuos normales, y pueden acompañarse de reflujo esofágico. La adición de un agente bloqueante H2 al momento de acostarse disminuye los episodios de NAB en los sujetos normales. No obstante, la eficacia de este régimen no se ha evaluado en individuos con ERGE. El objetivo de este estudio fue valorar los efectos de los inhibidores de protones en dos dosis diarias con un bloqueante H2, o sin él, a la hora de acostarse, sobre el pH intragástrico y la aparición de NAB en pacientes con ERGE.

Métodos

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los individuos con ERGE sometidos a estudios ambulatorios prolongados de monitoreo del pH entre mayo de 1996 y octubre de 1999. Se seleccionaron 105 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERGE, tratados con un inhibidor de la bomba de protones dos veces por día o un inhibidor de la bomba de protones dos veces por día más un bloqueante H2 al momento de acostarse. Fueron divididos en los siguientes grupos: el grupo A incluyó 60 sujetos (edad media 53 años, 30 hombres) en tratamiento con 20 mg de omeprazol o 30 mg de lansoprazol dos veces/día; el grupo B, 45 (edad media 49 años, 23 hombres) tratados con un inhibidor de la bomba de protones dos veces/ día (omeprazol 20 mg o lansoprazol 30 mg) más un bloqueante H2 al momento de acostarse (ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg o nizatidina 300 mg), el grupo C comprendió 11 pacientes que fueron evaluados con ambos regímenes terapéuticos.

Este último grupo se estudió primero bajo tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones dos veces/día y luego se reevaluó después de agregar un bloqueante H2 a la hora de acostarse debido a la persistencia de los síntomas; el intervalo entre los dos estudios fue de al menos 4 semanas. Los pacientes de todos los grupos cumplieron sus respectivos regímenes por al menos 28 días y se los instruyó para que hicieran la ingesta del inhibidor de la bomba de protones media hora antes del almuerzo y de la cena, y del bloqueante H2 al momento de acostarse. Las indicaciones para la medición del pH fueron la confirmación de la eficacia del tratamiento o la evaluación por persistencia de los síntomas. No se realizaron endoscopias sistemáticamente y no se investigó el estado de portación de Helicobacter pylori. La mayoría de los pacientes estudiados presentaban síntomas extraesofágicos atípicos, síntomas típicos de ERGE refractaria, esofagitis o esófago de Barret. No se valoró la gravedad de la patología específica y los grupos no se compararon por tipo de síntomas.

Los estudios ambulatorios prolongados de monitoreo del pH se efectuaron mediante una sonda introducida por vía transnasal y los hallazgos se registraron por 24 horas. Se instruyó a los individuos a que continuasen con sus rutinas diarias usuales. Los registros digitales se transfirieron a una computadora. Se calcularon los porcentajes de tiempo con pH gástrico < 4 para los períodos en posición de pie y acostado y luego se convirtieron a pH > 4 a fin de graficar el control de la acidez gástrica. Los períodos nocturnos (desde las 22 a las 8) al acostarse se analizaron posteriormente para valorar la existencia de NAB (pH intragástrico < 4 por más de una hora continua) y reflujo ácido esofágico acompañante (tiempo de pH esofágico < 4). En pacientes con NAB también se midieron la duración y la mediana del pH de los NAB. En cuanto a la metodología estadística, todos los datos se sometieron a la prueba de normalidad. Se utilizaron las pruebas de la t pareada y no pareada cuando los datos pasaron la prueba de normalidad, de otro modo se empleó la prueba no paramétrica y la prueba de chi cuadrado para los datos de porcentaje. La significación estadística se definió como un valor de p < 0.05.

Resultados

La mediana del porcentaje de tiempo con pH intragástrico > 4 durante la noche fue de 51% en el grupo A comparado con el 96% en el grupo B (p < 0.0001), mientras que durante el día fue de 73.4% en el grupo A y 79.8% en el grupo B (p = 0.14). En el grupo A, 4 de 60 pacientes (7%) presentaron pH > 4 el 100% del tiempo en comparación con 12 de 45 (27%) individuos del grupo B (p < 0.001), y 48% de los pacientes en el grupo A y 11% en el grupo B tuvieron menos del 50% del período de sueño con pH gástrico > 4 (p < 0.0001). Se produjeron NAB en 49 de 60 sujetos (82%) en el grupo A en comparación con 18 de 45 (40%) pacientes en el grupo B (p < 0.0001).

La duración de los NAB no fue significativamente diferente entre los grupos A y B (257 ± 19 min en el grupo A versus 198 ± 27 min en el grupo B, p > 0.05). Sin embargo, los pacientes que recibieron un bloqueante H2 al momento de acostarse tuvieron pH gástrico medio más elevado durante el NAB (2.4 ± 0.08 en el grupo A versus 2.8 ± 0.15 en el grupo B, p = 0.02) y la duración de la exposición ácida del esófago fue significativamente más corta (42 ± 8.8 min en el grupo A versus 18 ± 6.2 min en el grupo B, p = 0.04). Hubo una buena correlación entre el porcentaje de tiempo con pH intragástrico < 4 y la exposición ácida del esófago en ambos grupos. En los pacientes del grupo C, la mediana del porcentaje de tiempo con pH intragástrico > 4 durante la noche aumentó de 56.4% en los que no recibieron bloqueantes H2 a 96.5% luego de la adición de un bloqueante H2 por la noche (p = 0.0013).

En este grupo, la mediana del porcentaje de tiempo con pH esofágico < 4 fue 1.6% en los sujetos tratados con un inhibidor de la bomba de protones dos veces/día y 0 en aquellos que recibieron un inhibidor de la bomba de protones dos veces/día más un bloqueante H2 (p = 0.06).

Discusión

Comentan los autores que la tasa de curación de la esofagitis erosiva a las 8 semanas está directamente relacionada con la duración de la supresión de la acidez intragástrica hasta un pH > 4 en un período de 24 horas. Diversos investigadores demostraron que el tiempo con un pH intragástrico < 4 tuvo un valor predictivo para la recurrencia de esofagitis en pacientes bajo terapia de mantenimiento con omeprazol a 20 mg/día luego de la curación de la esofagitis, lo que sugiere la importancia del control del pH en el mantenimiento de la curación de la ERGE.

Según los autores, este estudio confirma sus observaciones previas en cuanto a que bajo tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones dos veces por día, más del 75% de los pacientes presentan NAB y que casi la mitad de los individuos tuvieron más de 50% del período de sueño con un pH gástrico < 4, lo que incrementa el potencial de reflujo esofágico. Los sujetos con ERGE tratados con un inhibidor de la bomba de protones dos veces por día más un bloqueante H2 tuvieron un control superior del pH intragástrico nocturno. No obstante, es difícil extraer conclusiones sólidas debido a que el grupo entero no fue estudiado bajo ambos regímenes, aunque los hallazgos en el pequeño grupo C ­que sí lo fue­ demostraron claramente una mejoría significativa en el control del pH intragástrico nocturno y una fuerte tendencia hacia la reducción significativa en la exposición ácida del esófago con la adición de un bloqueante H2.

Es de particular importancia que, a pesar de la adición de bloqueantes H2 a los inhibidores de la bomba de protones al momento de acostarse, el 40% de los individuos continúan con algún grado de acidez durante la noche. Esta observación refuerza el hecho de que el control ácido total es extremadamente difícil de conseguir con los fármacos disponibles y aun con cirugía. Sin embargo, raramente se necesita aclorhidria farmacológica para lograr el control ácido máximo del esófago. También es destacable que el control del pH durante el día no parece estar afectado por la adición de bloqueantes H2 al momento de acostarse y que los hallazgos de este ensayo avalan la correlación entre la exposición ácida del esófago y el pH intragástrico.

En conclusión, este estudio sugiere que la adición al momento de acostarse de un bloqueante H2 al tratamiento con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones mejora el control del pH gástrico nocturno, disminuye los NAB y reduce la duración del reflujo ácido al esófago asociado con NAB. Este régimen podría beneficiar a un subgrupo de pacientes con ERGE en los cuales se requiere mayor control del pH gástrico, aunque es necesaria la realización de ensayos ulteriores para documentar la relevancia y eficacia clínicas.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.