El potasio es filtrado libremente por el glomérulo y el 90% es reabsorbido por el asa de Henle. El 10% restante es excretado por el nefrón distal y a este nivel es regulado según las necesidades fisiológicas. Los dos determinantes más importantes de la excreción de potasio son la concentración sérica de aldosterona y la liberación de sodio en el nefrón distal. La secreción de aldosterona está influenciada por el sistema renina-angiotensina y por la concentración de potasio plasmático. 

Los inhibidores de la ECA (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), al inhibir la producción de aldosterona por la glándula suprarrenal, interfieren con la excreción urinaria de potasio. Normalmente, la declinación de la aldosterona sérica producida por los IECA y los BRA no afecta la excreción de potasio en la mayoría de los pacientes. En general la hiperpotasiemia se presenta cuando las concentraciones de aldosterona estaban disminuidas antes de la administración de estos fármacos.

Son varias las situaciones que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. En primer lugar los pacientes de edad avanzada presentan bajos niveles de aldosterona. La nefropatía diabética es la causa más común de hipoaldosteronismo asociado con hiperpotasiemia y abarca el 43% de los pacientes con este trastorno. El riesgo de hiperpotasiemia en los pacientes diabéticos está más aumentado aún por la deficiencia de insulina, que a su vez limita la capacidad del ingreso del potasio dentro de las células.

Existen ciertos medicamentos que interfieren con la renina y por lo tanto potencian a los IECA y a los BRA. Entre ellos se encuentran los antiinflamatorios no esteroides (AINE) (Figura 1). Estos fármacos interfieren con el efecto estimulador de las prostaglandinas sobre la liberación de renina.

Los informes también señalan que entre el 44% y el 73% de los pacientes trasplantados presentan hiperpotasiemia como consecuencia del tratamiento inmunosupresor con ciclosporina o tacrolimus. Estos agentes suprimen la liberación de renina e interfieren en forma directa con la eliminación del potasio.

Por su parte, los bloqueantes beta-adrenérgicos predisponen al desarrollo de hiperpotasiemia a través de dos mecanismos potenciales: el bloqueo del sistema simpático que es un liberador de renina y la reducción de la captación de potasio por la célula mediante una disminución de la actividad de la sodio-potasio ATPasa.
Otro agente que produce hiperpotasiemia es la heparina que actúa bloqueando la biosíntesis de aldosterona en las suprarrenales. La acción de la heparina en este aspecto es independiente de la vía y dosis de administración.

Finalmente se encuentran los diuréticos que retienen potasio a nivel de los tubos colectores (espirolonactona, eplerenona, amilorida). Un resumen de las patologías y los fármacos que producen hiperpotasiemia se encuentra en la Figura 1.

Figura 1 Factores de riesgo de hiperpotasiemia.

El enfoque del paciente con riesgo de hiperpotasiemia se debe iniciar estableciendo su función renal. Una tasa de filtrado glomerular de 30 ml por minuto se deberá considerar como el umbral debajo del cual existe la posibilidad de desarrollar hiperpotasiemia.
Los pacientes con nefropatía diabéticas que presentan reducciones entre leves y moderadas del filtrado glomerular (30 a 90 ml por minuto) deberán ser considerados de alto riesgo.

Sin embargo, la presencia de insuficiencia renal no debe constituir el único criterio para decidir la suspensión de los agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina, de lo contrario se puede privar al paciente de un fármaco de gran utilidad. Antes de suspender definitivamente uno de estos agentes conviene seguir los pasos indicados en la figura 2, lo que implica un exhaustivo interrogatorio para detectar el consumo de sales con potasio, AINE o ciertas hierbas medicinales que son ricas en potasio. La interrupción de estas sustancias permite asegurar la continuidad del empleo de los antihipertensivos bloqueadores del sistema renina angiotensina en un gran número de pacientes con insuficiencia renal crónica.

Figura 2. Medidas que se deben adoptar para preservar el empleo de los agentes inhibidores del sistema renina-angiotensina.