La migraña y la cefalea crónica de tipo tensional (CCTT) son situaciones incapacitantes y de un alto costo en los sistemas de salud y en la sociedad. Se sabe poco acerca de los mecanismos responsables de estas patologías y en las vías que participan en el dolor y en los síntomas asociados. Es por ello que el proceso en la producción de fármacos eficaces para la profilaxis y el tratamiento de las manifestaciones clínicas ha sido lento. La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico (ADT) es una de las pocas drogas con comprobada eficacia en la prevención de la cefalea y, de hecho, es el único tratamiento preventivo establecido en la CCTT. La amitriptilina es la droga de elección en estos enfermos desde 1964 cuando Lance y Curran comprobaron su eficacia.

Varios trabajos posteriores confirmaron estos primeros resultados favorables. Una revisión publicada posteriormente mostró que la amitriptilina y el propranolol y verapamilo son los fármacos que más se prescriben como drogas preventivas de la migraña en los Estados Unidos. Si bien el mecanismo de acción de la amitriptilina no se conoce por completo se estima que actúa esencialmente mediante la inhibición de la recaptación neuronal de norepinefrina y serotonina (NE y 5HT, respectivamente) en el cerebro. La eficacia de los ADT en el tratamiento de la cefalea se supone independiente de la acción antidepresiva y los estudios con antidepresivos que afectan sólo la serotonina o NE mostraron un éxito mixto en la prevención de la migraña o de la CCTT.

Desafortunadamente, el beneficio de los ADT se ve atenuado por los efectos adversos que incluyen, entre otros, sedación, disfunción cognitiva, hipotensión ortostática, sequedad de mucosas, náuseas y anormalidades cardíacas. Muchas de estas manifestaciones secundarias son atribuibles a la afinidad de los ADT por receptores colinérgicos, muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos.

La venlafaxina es un antidepresivo estructuralmente novedoso, químicamente no relacionado con los ADT aunque su efecto también resulta de la inhibición de la recaptación de la 5HT y NE. Actúa más específicamente a nivel de estos receptores y no se une a otros que están involucrados en la aparición de los efectos adversos asociados con la amitriptilina. Como consecuencia, la venlafaxina podría ser una droga con beneficios similares a los de la amitriptilina pero con un mejor perfil de seguridad.

Se ha visto que la venlafaxina de liberación inmediata es levemente eficaz en el tratamiento de las cefaleas. La venlafaxina de liberación sostenida (VxLS) es más eficaz en la terapia de la depresión, se tolera mejor y hay mayor adhesión al tratamiento por parte de los enfermos. Por estos motivos es razonable pensar que la VxLS podría ser una buena alternativa para el abordaje de pacientes con migraña y con CCTT. En este trabajo, los autores evalúan esta posibilidad.

Sujetos y métodos

La investigación fue de diseño retrospectivo y abierto. Los participantes eran asistidos en la clínica privada de cefaleas denominada Headache Wellness Center y tenían diagnóstico de migraña o CCTT. Los enfermos habían comenzado el tratamiento con VxLS en 1998. Fueron enrolados en el estudio independientemente de la edad y sexo.
En el momento de la primera prescripción, ni el médico ni el paciente sabían de la investigación. El estudio incluyó 56 pacientes con CCTT (49 mujeres y 7 hombres) y 114 enfermos con migraña (109 mujeres y 5 hombres) de 18 a 74 años.

Cada paciente presentó al menos dos episodios de cefalea por mes durante un año. Según los puntajes de la prueba Zung, coincidentes en ambos grupos, el 42% presentaba depresión y el 53% sufría ansiedad. Los participantes no habían respondido a cinco tratamientos profilácticos previos en promedio. La dosis aproximada más eficaz de VxLS fue de 150 mg una vez por día (entre 37.5 y 300 mg diarios). Los pacientes se clasificaron en dos categorías: migraña con o sin aura o cualquier combinación pero no CCTT según la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (1.1, 1.2, 1.2.1, 2.1). El grupo de CCTT incluía enfermos con este diagnóstico (código 2.2) con cualquier combinación de migraña. Se utilizaron fármacos para tratar los episodios agudos según necesidad.

Resultados

Migraña

El 27% de los 114 pacientes que recibieron VxLS interrumpió la medicación. El 18% de las interrupciones obedeció a efectos adversos mientras que el 9% fue por falta de eficacia. El tiempo que transcurrió antes del cese fue de 4 meses. No se registraron diferencias entre los que abandonaron el tratamiento y los que lo continuaron en términos de medicaciones profilácticas previas y edad.

El 11% no volvió a las evaluaciones de control y por lo tanto no fue incluido en el análisis que se basó en un total de 101 enfermos.

La reducción global en el número de episodios de cefalea fue sustancial. La cantidad promedio de eventos por mes se redujo de 16.1 al inicio a 11.1 en la visita final (p < 0.001), que tuvo lugar 6 meses más tarde, en promedio. En la mayoría de los pacientes, la mejoría se constató ya desde el primer mes del tratamiento pero la máxima eficacia se registró durante los meses 6 y 7 de terapia. La valoración subjetiva de los enfermos mostró el mismo patrón de mejoría. La mitad de los participantes refirió una disminución sustancial en el número de episodios mensuales entre las visitas inicial y final.

El 28% de los 101 enfermos manifestó una mejoría de más del 50% en la frecuencia de las cefaleas. Un 22% adicional presentó un descenso en la frecuencia del 30% al 50%. La disminución más importante se observó en las cefaleas moderadas a graves que descendieron de 8.3 a 5 (p < 0.001). El 48% de los enfermos con migraña tuvo una disminución del 50% o más en la frecuencia de sus episodios moderados o graves. Otro 10% refirió una reducción entre el 30% y el 50%.  La mejoría en los 56 participantes con migraña pura con o sin aura sin CCTT (código 1.1, 1.1 o 1.2.1) simuló los cambios registrados en pacientes con migraña como grupo. La frecuencia promedio de cefaleas cayó de 16.4 a 10.9 por mes (p < 0.001) desde el inicio hasta el final. El 54% refirió una caída del 50% en la frecuencia de cefaleas moderadas a graves. También un 54% tuvo una reducción del 30% en la incidencia de todos los eventos mientras que otro 30% refirió un descenso en el número global de las cefaleas. No hubo diferencias en la profilaxis de las cefaleas entre los pacientes con trastorno de depresión o ansiedad y sujetos sin estas alteraciones.

CCTT

El 30% de los participantes interrumpió el tratamiento; 18% por efectos adversos, 12% por falta de eficacia. El análisis final se basó en 49 pacientes. El número promedio de cefaleas por mes descendió de 24 antes del inicio de la medicación a 15.2 (p < 0.0001) en la última visita; la reducción no fue significativa (p = 0.058) luego del mes pero sí en cada evaluación después de ese momento. La mayor disminución en la frecuencia se vio durante el segundo y tercer mes de tratamiento con un descenso a 15.4 episodios por mes (p < 0.001). Casi el mismo patrón se registró durante el cuarto y quinto mes. En la escala subjetiva, los enfermos refirieron poco cambio después del primer mes pero percibieron grandes mejorías desde el segundo al quinto mes de tratamiento. En el grupo con CCTT, el 57% mostró mejoría importante durante la terapia con VxLS.

La frecuencia de cefalea cayó al menos en un 50% en el 35% de los pacientes. En un 22% adicional, el número de episodios por mes se redujo entre un 30% y un 50%. Entre los 16 enfermos con diagnóstico de CCTT pura sin migraña (código 2.2) también se registró mejoría. La frecuencia promedio de cefalea cayó de 26.5 a 15.3 por mes (p < 0.001). El 56% de los pacientes mostró una reducción del 50% o más en la incidencia global de cefalea y el 50% presentó un descenso del 50% o más en la frecuencia de cefalea moderada a grave.  Los episodios de cefalea moderada a grave disminuyeron en forma sustancial en el grupo global con CCTT, de 10 a 6.5, sin que se registraran diferencias entre pacientes con o sin depresión o ansiedad.

Los efectos adversos más frecuentes que obligaron a interrumpir el tratamiento fueron las náuseas, insomnio y letargo.  El 5.9% refirió disfunción sexual. Otras manifestaciones secundarias menos comunes incluyeron dificultad en la concentración, deseos de ingerir dulces, problemas gastrointestinales y dolores musculares.

Discusión

Los resultados de este trabajo sugieren que la VxLS es segura y eficaz en reducir la frecuencia de la CCTT y migraña. La medicación es útil en los dos tipos de cefalea con disminución del número de episodios en forma sustancial durante el primer mes de tratamiento en sujetos con migraña y durante el segundo en individuos con CCTT. Si se considera que estos enfermos habían fracasado a un número considerable de tratamientos previos, los resultados observados son altamente promisorios, señalan los expertos.

La clasificación de los participantes en dos grupos se asocia con cierta complejidad, añaden, ya que la mayoría de los enfermos con CCTT sufre migraña y estos últimos también presentan algún episodio de cefalea de tipo tensional. Por varios motivos, los hallazgos del estudio sugieren que la VxLS es útil en ambos grupos de pacientes. Es de esperar que estudios prospectivos controlados confirmen los resultados alentadores de esta investigación, concluyen los expertos. 

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.