La finalidad de la profilaxis antimicrobiana antes, durante y después de la cirugía de catarata es prevenir la endoftalmitis postoperatoria y la infección de la herida quirúrgica. Dado que la frecuencia de endoftalmitis es baja (0.08% aproximadamente) y que la resistencia antimicrobiana está incrementando en todo el mundo, surge la controversia acerca de la necesidad de utilizar antibióticos como profilaxis en las operaciones, sin aumentar el riesgo de contaminación de la herida. Sin embargo, debido a las consecuencias potenciales severas de la endoftalmitis y la falta de recomendaciones profilácticas con base científica, algunos oftalmólogos continúan utilizando el tratamiento profiláctico antimicrobiano en casos de cirugía de catarata.

Existen varios procedimientos profilácticos perioperatorios. El cloranfenicol y las fluoroquinolonas se utilizan, generalmente, como tratamiento tópico; la gentamicina y cefazolina para el tratamiento subconjuntival e intracameral y la vancomicina como tratamiento intracameral. Ya que la proporción de endoftalmitis es muy baja y existen muchos factores confusos, es, prácticamente, imposible probar la superioridad de un determinado tratamiento sobre los otros.

El uso profiláctico de la vancomicina (potente antibiótico contra las bacterias gran-positivas, tales como los estafilococos y los estreptococos) ha causado alarma, dado que la droga se reservaba, en general, para tratar infecciones que no habían podido ser tratadas de manera efectiva con otras drogas. Como no está científicamente probada la eficacia de la vancomicina para prevenir la endoftalmitis, la Academia Americana de Oftalmología (AAO) y el Centro de Control de Enfermedades no recomiendan el uso profiláctico de vancomicina en la cirugía ocular. A pesar de todo, muchos oftalmólogos continúan agregando vancomicina a la solución de irrigación intraocular.

Las drogas que se administran en el ojo son transportadas a través del conducto naso lagrimal a la nasofaringe, faringe y finalmente son ingeridos. Por lo tanto, es posible que faciliten el desarrollo de resistencia antimicrobiana en la flora normal. El grupo viridans, grupo importante en la flora normal del tracto superior gastrointestinal y del tracto respiratorio, se encuentra entre los primeros organismos gram-positivos en entrar en contacto con los antibióticos y se corre el riesgo de que se vuelvan resistentes. Si esto ocurre, los organismos forman un grupo de bacterias resistentes que pueden causar importantes infecciones y mediar la resistencia a otros organismos patogénicos a través de transferencia genética.

El presente estudio evalúa el efecto del tratamiento profiláctico que incluye vancomicina en la solución irrigante y cloranfenicol tópico, y la posibilidad de que provoque resistencia antimicrobiana en el grupo de estreptococos viridans, en la flora normal de pacientes sometidos a cirugía de catarata.

Pacientes y métodos

Concentraciones inhibidoras mínimas (CIM) de 15 agentes antimicrobianos fueron determinadas para 529 estreptococos viridans aislados de la garganta, tracto nasofaríngeo y conjuntiva de 23 pacientes en 4 momentos: antes de la operación de cataratas, un día, un mes y tres meses después de la intervención. Los mecanismos de resistencia a la eritromicina fueron también estudiados mediante prueba doble-disco y reacción en cadena polimerasa de los genes resistentes.

No existen estudios previos con respecto al efecto del uso oftalmológico del cloranfenicol, la vancomicina y otros agentes antimicrobianos sobre la resistencia antimicrobiana en la flora normal orofaríngea. Existen evidencias de que los agentes antimicrobianos aplicados en el ojo son transportados a la orofarínge a través del conducto naso lagrimal en concentraciones que pueden afectar la constitución de la flora normal. Sin embargo, en el tratamiento profiláctico utilizado en el presente estudio, el cual incluyó cloranfenicol tópico un día antes de la operación, vancomicina en la solución de irrigación durante la operación y un mes de cloranfenicol tópico en dosis mínimas, no causo ningún cambio estadísticamente significativo en la proporción de estreptococos viridans resistentes en la flora normal de los 23 pacientes estudiados. No se encontraron organismos resistentes a la vancomicina ni al cloranfenicol, antes ni después del tratamiento.

Las circunstancias que pueden promueven el desarrollo de resistencia a la vancomicina son variadas: la unidad de terapia intensiva hospitalaria, pacientes gravemente enfermos, tratamientos sistémicos prolongados, dosis subterapéuticas, cateterismos y uso extensivo de glicopéptidos en agricultura.

El uso profiláctico de vancomicina en pacientes con catarata juega un rol menor en el riesgo de desarrollar resistencia a la misma. Sin embargo, a pesar del uso común de la vancomicina como profilaxis, no existe ningún estudio retrospectivo o prospectivo controlado, que muestre los beneficios de dicho tratamiento profiláctico en la prevención de la endoftalmitis. Por otro lado, el uso de vancomicina puede ocasionar riesgos oculares como efectos tóxicos intraoculares y edema macular quístico. Por lo tanto la AAO y el Centro de Control de enfermedades no recomiendan la utilización de vancomicina como rutina profiláctica y recomiendan reservar su utilización para tratamientos específicos.

El cloranfenicol se utiliza normalmente en el tratamiento de infecciones oftálmicas y en la profilaxis de endoftalmitis perioperatoria. En el presente estudio, no se encontraron organismos resistentes al cloranfenicol entre los estreptococos viridans, ni antes ni después del tratamiento.

Finalmente, se evaluó si el tratamiento profiláctico podría incidir en la presencia de resistencia a otros agentes antimicrobianos. La proporción de estreptococos viridans resistentes a la tetraciclina fluctuó entre 27,9% y 38,7% en diferentes muestras; a la eritromicina y azitromicina entre 13,1% y 21,8%; a la penicilina entre 11,5% y 19,4%; a la quinupristina-dalfopristina entre 8,9% y 16,9%; a la clindamicina entre 2,3% y 5,6%; a la levofloxacina entre 0% y 2,4% y a la moxifloxacina entre 0% y 2,2%. Aunque los cambios no fueron estadísticamente significativos, podrían indicar que esta forma de dosificación de vancomicina permite que el antibiótico sea transportado a través del conducto naso lagrimal a la nasofaringe en concentraciones que pueden, potencialmente, modificar la flora normal. Esto puede ocurrir especialmente, en casos complicados de catarata, en los que la cirugía es prolongada.

Conclusiones:

No es factible el desarrollo, en la flora normal, de estreptococos viridans resistentes a la vancomicina o al cloranfenicol durante su uso  profiláctico en cirugía normal de catarata. El efecto sobre los patrones de resistencia de otros agentes antimicrobianos es menor. No se recomienda el uso rutinario de la vancomicina como profiláctico dado que no existen pruebas científicas acerca de su eficacia para prevenir la endoftalmitis postoperatoria.