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Pese a que la tibolona fue desarrollada inicialmente para tratar la osteoporosis, los resultados clínicos originaron también su rápida aprobación para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Sus efectos hormonales en mujeres postmenopáusicas recaen sobre el sistema cardiovascular, huesos, tejido mamario, endometrio, sistema nervioso central, los síntomas menopáusicos y la sexualidad. La tibolona alivia los acaloramientos, previene la pérdida de masa ósea, mejora el humor, incrementa la libido, inhibe la proliferación endometrial y previene potencialmente el cáncer mamario, sin ejercer virtualmente efectos sobre el sistema cardiovascular.
Síntomas menopáusicos y calidad de vida en mujeres postmenopáusicas:
Acaloramientos
Se ha documentado que la tibolona, administrada en una dosis diaria de 2.5 mg, es tan efectiva como los regímenes hormonales postmenopáusicos estándar. La dosis de 1.25 mg demora más en ser efectiva, y tiene mayor incidencia de acaloramiento persistente. La tibolona es también efectiva para los acaloramientos asociados con el uso de agonistas GnRH.
Sequedad vaginal y sexualidad
La tibolona ejerce efectos estrogénicos sobre la mucosa vaginal. A la dosis de 2.5 mg/día alivia la sequedad de la mucosa vaginal y la dispareunia, y resulta tan efectiva como los estrógenos.
Los estudios prospectivos aleatorizados que compararon tibolona con estrógenos, con progestágenos o sin ellos, señalaron mejor respuesta sexual y aumento de la libido comparables a los obtenidos con tratamiento androgénico.
Cambios mentales
La tibolona reduce la torpeza, la ansiedad reactiva al estrés leve y mejora la capacidad para recordar datos; sin embargo, no afecta el recuerdo de acontecimientos, y empeora la tensión y la planificación. Globalmente, los efectos de tibolona son positivos –aunque modestos– sobre el humor.
Impacto sobre los factores de riesgo cardiovascular y la enfermedad cardíaca coronaria
Colesterol
Los efectos de la tibolona son mixtos. La dosis de 2.5 mg/día reduce 20% los niveles de HDLc, 10% los de colesterol total, 20% los de triglicéridos, mientras que produce leve disminución o ausencia de cambios respecto del LDLc.
El potencial efecto pernicioso de tibolona asociado con la reducción de HDLc es equilibrado por la reducción de los niveles de endotelina y lipoproteína A, por los efectos antiisquémicos detectados en mujeres con angina, y la mejoría de la sensibilidad a la insulina.
Proteína C reactiva
En los niveles de proteína C reactiva tienen lugar cambios similares a los asociados con la terapia hormonal estándar, esto es aumento de 3 a 4 veces en los niveles circulantes. La elevación de la proteína C reactiva se asocia con aumento del riesgo relativo de enfermedad coronaria de 1.5-2.0, lo cual es considerado como poco importante. La tibolona no modifica los niveles de homocisteína, otra sustancia asociada a enfermedad coronaria.
Diabetes
La administración de 2.5 mg/día de tibolona en mujeres añosas con diabetes mellitus tipo 2 no produce cambios significativos sobre el perfil lipídico. Tibolona se asocia a aumento de la sensibilidad a la insulina en mujeres insulinorresistentes; sin embargo, esto no ocurre en mujeres normales. Además constituye una atractiva opción para mujeres posmenopáusicas con diabetes mellitus, y no afecta adversamente la tensión arterial en muje- res con hipertensión previa.
Tromboembolismo venoso
Pese a que no se halló aumento del riesgo de tromboembolismo venoso asociado con la tibolona durante más de 15 años de uso en varios países, son necesarios más estudios. Los efectos globales de tibolona sobre el sistema de la ovulación indican incremento de la fibrinólisis y trombosis, pero se des- conoce el impacto global de estos cambios.
Efectos endometriales
Tibolona no produce proliferación endometrial. Esto se debe a que el metabolito predominante, un isómero, se une al receptor de la progesterona y protege el endometrio de los efectos agonistas de los dos metabolitos estrogénicos.
La tasas de sangrado intempestivo con tibolona son comparables a las observadas con el tratamiento combinado continuo con estrógenos-progestágenos, aunque algunos informes señalan que éste es menor. El 90% de las mujeres tratadas con tibolona comienzan con amenorrea a los seis meses. El sangrado es menor en mujeres añosas, y puede ser mayor con la dosis de 2.5 mg que con 1.25 mg, aunque la diferencia es muy pequeña.
No se ha descrito aumento del tamaño de miomas uterinos con el uso de tibolona.
Efectos mamarios
No se ha hallado correlación entre uso de tibolona y cáncer mamario. Sin embargo, algunos estudios señalaron un potencial efecto preventivo sobre la mama.
Tibolona y sus metabolitos inhiben la estrona sulfatasa y la 17 alfa-hidroxiesteroide deshidrogenasa en las células estromales normales y en las células neoplásicas hormonodependientes
(MCF-7 y T-47D). Como consecuencia de ello, se inhibe la conversión de sulfato de estrona a estradiol. Además, tibolona y sus 3-hidroximetabolitos aumentan la reconversión de estrona a sulfato de estrona, al acrecentar la actividad de la sulfotransferasa. Tibolona y sus tres metabolitos inhiben la conversión de estrona a estradiol por parte de la 17 alfa- hidroxiesteroide deshidrogenasa. La tibolona aumenta la actividad aromatasa en las células estromales, pero sólo en altas concentraciones, superiores a los niveles in vivo.
A diferencia de la terapia hormonal postmenopáusica, de acuerdo con la mamografía, tibolona no aumenta la densidad mamaria y produce menos mastalgia que los estrógenos.
Los estudios de fases III y IV con tibolona, que involucraron 4537 mujeres, hallaron una incidencia de cáncer mamario de 1.59 por 1 000 mujeres-año en el grupo de tratamiento, en comparación con 3.15 en el grupo placebo, pero esta diferencia no fue significativa.
Efectos óseos
Tibolona evita la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas tan efectivamente como los estrógenos solos o combinados con progestágenos. Este efecto es esencialmente el mismo con dosis de 1.25 mg y 2.5 mg.
Este efecto benéfico sobre el hueso puede ser atribuido a los metabolitos estrogénicos que actúan a través de los receptores estrogénicos. Tibolona evita la pérdida ósea asociada con el tratamiento con agonistas GnRH.
Si bien su efecto sobre las fracturas no ha sido bien determinado, la densidad mineral ósea lograda con tibolona es similar a la alcanzada con terapia hormonal y alendronato.
Conclusiones
La tibolona es una elección apropiada para terapia hormonal en la mayoría de las mujeres postmenopáusicas. Ejerce efectos únicos sobre diferentes tejidos y proporciona un efecto global favorable sobre el perfil de riesgos y beneficios. Clínicamente, tibolona es tan efectiva como los estrógenos respecto de los síntomas menopáusicos, incluidos los acaloramientos y la sequedad vaginal y, aun más importante, mejora la respuesta sexual. Su seguridad sobre el endometrio y su capacidad para evitar la pérdida de masa ósea son comparables a las logradas por los regímenes combinados continuos de estrógenos-progestágenos, con menor tasa de sangrado intempestivo.
La suma de estos variados efectos biológicos de tibolona y sus metabolitos sobre el sistema cardiovascular no debería aumentar ni disminuir el riesgo de enfermedad coronaria. No existen hasta la fecha datos que avalen el incremento del riesgo de tromboembolismo venoso, aunque son necesarios más estudios epidemiológicos al respecto. La tibolona no estimula la proliferación de las células mamarias, no aumenta la densidad mamográfica y no incrementa la frecuencia de mastalgia. Estos efectos son potencialmente protectores contra el cáncer de mama, aunque son necesarios más estudios epidemiológicos.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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