Este artículo es una versión reducida del capítulo La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida, de Etzel Cardeña y Lupita Weiner, a publicarse en Caballo, V. E. (ed.), Manual para la evaluación cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.
La investigación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos disociativos ha tenido un gran ímpetu en las dos últimas décadas. La reseña del concepto de disociación y de los trastornos disociativos sobrepasa el objetivo de este artículo, enfocado en la evaluación en menores y adultos, pero pueden consultarse otros trabajos al respecto (Cardeña,1995). También es importante deslindar experiencias inusuales, pero no patológicas, de aquellas que causan problemas clínicos (Cardeña, Lynn, y Krippner, 2000). La evaluación de los trastornos disociativos incluye objetivos clínicos y de investigación. En este último campo se incluyen áreas como la epidemiología de los TD en muestras clínicas y no clínicas, su presencia y manifestación en diversas edades, la comorbilidad de los TD con otros trastornos, y el efecto de las variables culturales. Otras áreas incluyen el funcionamiento cerebral y neuroendócrino relacionado con la disociación y factores de riesgo biológicos, psicológicos, y ambientales.
Con respecto a los objetivos clínicos, una buena evaluación de los TD es importante porque estos pacientes con frecuencia reciben diagnósticos erróneos durante años (Putnam, Guroff, Silberman, Barban, y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento no sólo ineficaz sino iatrogénico. Por ejemplo, el primer autor fue consultado en el caso de una mujer con un cuadro clásico de fuga disociativa que había recibido el diagnóstico erróneo de esquizofrenia y presentaba ahora acatisia (inquietud incontrolada) causada por la toxicidad de los varios neurolépticos que le habían recetado.
Además de la evaluación global para establecer el diagnóstico, es útil tratar de establecer los síntomas que causan mayor deterioro en el funcionamiento, para enfocar el tratamiento. Una persona con amnesia disociativa puede tener varias formas de amnesia, pero algunas (p. ej., no poder recordar nada de lo que pasó entre los 13 y 16 años) pueden no ser tan problemáticos como poner la mente "en blanco" (dejar de procesar información concientemente) al confrontar eventos estresantes en el presente. Asimismo, conviene establecer una descripción funcional de la aparición de los síntomas, por ejemplo si los episodios de desrealización suceden cuando se confronta un estímulo específico.
Mencionaremos dos apartados más a considerar en la evaluación de los TD. El primero es que las medidas que reseñaremos a continuación por lo general no evalúan el grado de disfunción producido por el trastorno, que depende no sólo de la frecuencia o severidad de los síntomas, sino también de factores como los estilos de afrontamiento. Para medidas más generales de funcionalidad se puede consultar el libro de la American Psychiatric Association (APA, 2000). En relación a los recursos de la persona se puede consultar la literatura sobre estrategias de afrontamiento y sobre lo que se ha dado en llamar "psicología positiva" (véase www.psych.upenn.edu/seligman).
Aspectos básicos a evaluar
Aunque reseñarlos está más allá del ámbito de este trabajo, puesto que los eventos altamente estresantes o traumáticos tienen una clara asociación con los TD, se pueden consultar varios cuestionarios y entrevistas a este respecto (p. ej., Stamm, 1996; Wilson y Keane, 1997). La evaluación de los TD en sí se basa sobre todo en dos tipos de respuestas, las conductuales (observadas por los padres, maestros y/o clínicos), y los auto-informes. Aún cuando hay cierta evidencia de que los estados disociativos postraumáticos están asociados a una respuesta autonómica disminuida (Griffin, Resick, y Mechanic, 1997) y a otros cambios corticales y neuroendocrinos (Yehuda y McFarlane, 1997), no tenemos de momento medidas fisiológicas que permitan establecer un diagnóstico. Es importante distinguir en la evaluación los procesos disociativos crónicos y persistentes (disociación como rasgo) de las reacciones a un evento vital (disociación como estado) o a una situación experimental (Cardeña, 1998).
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V Congreso de trauma psíquico y estrés traumático