No siempre es evidente el diagnóstico de bipolaridad. Así lo demostraron en 1997 Lish et al, a partir de una nutrida población de pacientes bipolares donde la mitad había consultado al menos a tres profesionales de la salud antes de recibir un diagnóstico apropiado, y en un tercio de los pacientes tal diagnóstico se había planteado después de 10 años de evolución del trastorno. Esta demora se halló también en un estudio multicéntrico norteamericano realizado en el año 2001 (J Affect Disord, 67(1-3): 45-59). Ante la importancia de tales errores diagnósticos, tanto en magnitud como en consecuencias para la terapéutica y el pronóstico, el autor se propone ubicar las dificultades para distinguir la bipolaridad de otros trastornos con los que suele confundirse.
El trastorno bipolar en el contexto de los diferentes trastornos tímicos. Heredero del diagnóstico de "locura circular" de la psiquiatría francesa del siglo XIX, el espectro bipolar descrito en el DSM-IV incluye los trastornos bipolares de tipo I y II y el trastorno ciclotímico. Algunos autores han identificado en este espectro 6 y hasta 7 entidades clínicas diferenciadas (Klerman, 1981; Akiskal & Pinto, 1999). En estas entidades, a medida que su manifestación se aleja de la del tipo I, el diagnóstico se torna más difícil de precisar.
En la manía se observa una elevación persistente del humor con consecuencias, generalmente, en el área social, que requiere internación. En la hipomanía la presentación se diferencia, observa el autor, en cuanto a la gravedad y la resonancia social, por ser menores, pero de características similares. En los estados mixtos el paciente reúne los criterios de estados maníaco y depresivo a la vez al menos durante una semana. Son estados que se caracterizan por disforia, irritabilidad, cansancio pronunciado, taquipsiquia, ansiedad que puede llegar al ataque de pánico, obsesiones e impulsos suicidas. El temperamento hipertímico corresponde a modalidades estables de funcionamiento; son sujetos extrovertidos, hiperoptimistas, seguros de sí mismos, llenos de energía, desinhibidos, buscadores de sensaciones. Son características egosintónicas, ventajosas en algunos sentidos (desempeño profesional, social, etc) aunque las ideas de grandeza y la toma de riesgos puede perjudicarlos.
Para el episodio maníaco mayor no suele haber problemas para reconocerlo, y la internación es habitual; la dificultad estriba en establecer el diagnóstico de modo retrospectivo. La depresión "recurrente" o la depresión "atípica" suelen haber llamado la atención, mientras que las fases de exaltación del humor suelen haber pasado casi inadvertidas. Un estudio llevado a cabo en EUA mostró que menos de la quinta parte de sujetos bipolares conocía su diagnóstico, mientras que la gran mayoría había recibido el diagnóstico de depresión unipolar. Bowden (2001) propone diagnosticar bipolaridad ante toda depresión donde el ánimo sea poco estable y haya enlentecimiento psicomotor y especialmente hipersomnia (más característico de los bipolares tipo II). Asimismo, cuando la edad de inicio es temprana (antes de los 20 años) y el comienzo abrupto, ante episodios depresivos frecuentes es recomendable indagar bipolaridad. La subestimación de la bipolaridad suele ser aún mayor en el caso de la hipomanía. En estudios realizados en distintos países y condiciones se observaron porcentajes importantes de pacientes erróneamente diagnosticados como deprimidos y tratados con AD en detrimento de los timo reguladores. La respuesta rápida a los AD con virajes rápidos a la hipomanía son un modo de revelación del trastorno bipolar que, advierte el autor, no debe ser desdeñado. Y más, en estudios retrospectivos encuentra que pueden observarse esos virajes en hasta el 35% de los sujetos tratados con AD de todo tipo.
Entre los instrumentos que pueden ayudar a reconocer el trastorno bipolar menciona el MDQ de Hirschfeld (2001), un cuestionario auto administrado, disponible en la web en su versión original (www.ndmda.org). Otros instrumentos sugeridos en la literatura son el DIGFAST, el OTH y el mini-cuestionario SCI-MOODS. En un artículo de Azorin & Hantouche hay una síntesis de diversos instrumentos para reconocer y medir la manía (Ann Méd Psychol 2001,159: 415-423).
Trastornos del espectro esquizofrénico. Recuerda el autor que en la manía suelen presentarse síntomas psicóticos, congruentes o no con el humor. Asimismo, no es raro hallar síntomas maníacos asociados a los síntomas de la esquizofrenia. En el trastorno esquizoafectivo los antecedentes familiares, la respuesta al litio y el pronóstico se acercan más al trastorno bipolar que a la esquizofrenia, y el viraje del trastorno esquizoafectivo al trastorno bipolar no es algo infrecuente. En un estudio con 160 sujetos bipolares (González-Pinto et al. 1998) se halló que ni la cantidad de internaciones ni el nivel de funcionamiento son discriminante entre ambos diagnósticos. En cambio, los síntomas psicóticos no congruentes son los que poseen el mayor poder discriminante, dado que son frecuentes en los bipolares que recibieron inicialmente el diagnóstico de esquizofrenia. También la secuencia de los síntomas resultó importante: en el trastorno bipolar los síntomas delirantes y alucinatorios siguen (y no preceden, por lo general) a un período de trastorno del ánimo.
La distinción se hace especialmente difícil durante la adolescencia. Recomienda tomar en cuenta la evolución premórbida (¿hubo episodios psicóticos sin trastorno tímico?) y los antecedentes familiares. También serían discriminantes los síntomas negativos: los síntomas cognitivos incluida la desorganización cognitiva, la dificultad para la abstracción, los pensamientos estereotipados y la falta de insight serían síntomas más marcados en los sujetos con esquizofrenia que en los bipolares.
En cuanto a la terapéutica, ante la dificultad en diferenciar estos diagnósticos, algunos autores revisados recomiendan ensayar inicialmente un tratamiento timo regulador en vez de comenzar por un neuroléptico, cundo el paciente presente negativismo, delirio paranoide, excitación psicomotora e hiperactividad.
Bouffée delirante aguda (BDA). Es ésta una entidad controvertida en el plano internacional, pero ampliamente empleada por la psiquiatría francesa. Cuando se presenta un episodio psicótico repentino y de menos de un mes, el DSM lo clasifica dentro de los trastornos del ánimo si la dimensión tímica está en un primer plano, y como trastorno esquizofreniforme si la disociación es mayor y hay otros factores convergentes.
La BDA se constituye en pocos días, incluso pocas horas; emerge como delirio polimorfo con preservación de la conciencia y alteración del humor (expansión o inhibición). Pueden observarse a veces ideas de grandeza, de filiación, exaltación y riesgo de pasaje al acto auto o hétero agresivo. Es un síndrome fluctuante, con labilidad emocional y no es raro rastrear un importante estrés premórbido.
¿Cómo distinguir esta entidad de la manía? Formula Gorwood que el diagnóstico será de manía delirante si la exaltación aparece en primer plano, o de melancolía delirante si hay una manifestación persistente de la postración y el enlentecimiento psicomotor. Si no hay síntomas disociativos en un primer plano (y no sólo limitados al impacto de las alucinaciones sobre el curso del pensamiento) lo más esperable será la evolución hacia un trastorno del ánimo. En síntesis, ante un episodio de BDA puede hipotetizarse la entrada a la enfermedad maníaco-depresiva.
Psicosis puerperal. Se presenta en mujeres entre 20 y 35 años de edad durante las dos primeras semanas posteriores al parto, y son característicos los elementos afectivos: agitación ansiosa, tristeza, ideación suicida y de muerte del bebé, a veces agitación maníaca, a veces negación del embarazo, culpabilidad delirante, ideas de persecución. Suele ser un trastorno transitorio pero puede también ser un modo de entrada a un trastorno crónico (enfermedad maníaco-depresiva o esquizofrenia). Cuando se está frente a una psicosis puerperal relativamente libre de síntomas disociativos, Gorwood recomienda buscar elementos diagnósticos que avalen un trastorno bipolar (antecedentes personales, episodios maníacos o hipomaníacos, antecedentes familiares). Menciona que varios autores proponen tratar sistemáticamente las psicosis puerperales con timo reguladores siempre que puedan descartarse signos de esquizofrenia o de organicidad.
Personalidad límite (borderline). Según Akiskal et al., sobre 100 pacientes que acudieron a una consulta psiquiátrica por un diagnóstico de personalidad borderline, el 25% tenía los criterios para trastorno bipolar de tipo II o de ciclotimia al cabo de algunos meses de seguimiento. Los errores diagnósticos pueden producirse debido a las características de la personalidad borderline: impulsividad, inestabilidad afectiva, ideación suicida y actos auto agresivos, el sentimiento de vacío, entre otros, pueden ser evocadores de un trastorno tímico; y las oscilaciones bruscas del humor pueden ser semejantes a las del bipolar. Para algunos autores, ambas entidades formarían parte de un mismo espectro de trastornos. De hecho la comorbilidad está estimada entre el 35% y 52%.
El diagnóstico diferencial se establece sobre los patrones de cambio del humor: en la personalidad borderline el humor es lábil, cambia de un momento a otro o de uno a otro día y es reactivo a acontecimientos del día, especialmente relacionales. Las variaciones del ánimo de la eutimia a la cólera y la ansiedad se asocian a la personalidad límite sin trastorno bipolar comórbido; en cambio, los cambios de humor de la eutimia a la depresión y al acceso maníaco son específicos de los bipolares de tipo II. Los puntajes de impulsividad y agresividad son más altos en las personas con personalidad límite.
También acá el problema del diagnóstico diferencial se plantea especialmente durante la adolescencia, cuando los AD pueden tener efectos indeseables como los que se observan en los sujetos bipolares. Recomienda el autor que el diagnóstico de personalidad límite quede como un diagnóstico por eliminación, cuando haya comorbilidad tímica. De todos modos, observa que la distinción tiene interés para la comprensión clínica y psicopatológica, dado que en términos de la terapéutica farmacológica en ambos casos se prescriben timo reguladores, cuya eficacia dice haber sido comprobada en los pacientes borderline.
Enfermedades orgánicas. A veces resulta dificultoso diferenciar trastorno bipolar de trastorno orgánico asociado a trastorno del ánimo. Para algunos autores no tendría sentido diferenciar entre trastorno bipolar primario y secundario puesto que la presentación y la evolución no difieren más que en la edad de inicio, más tardía por lo general en el secundario. Ni los antecedentes familiares, ni el modo de respuesta al tratamiento sirven como factores discriminantes. Un ejemplo de patología orgánica que plantea el problema del diagnóstico diferencial puede hallarse en el SIDA. Los síntomas maníacos o depresivos pueden formar parte de la sintomatología inaugural del síndrome, testimoniando el ataque del SNC por el virus neurotrófico.
Desde un punto de vista farmacológico, algunos medicamentos han sido acusados de inducir la bipolaridad, sin que pudiera probarse fehacientemente, a criterio del autor, que los productos incriminados la induzcan y no simplemente pongan en evidencia la bipolaridad. A esta categoría de medicamentos "acusados" pertenecen los coticoesteroides, y quienes han estudiado el tema hablan de un efecto dosis (muy altas y con administración intravenosa), un inicio de tipo subagudo, predominio de formas maníacas sobre las depresivas y frecuencia elevada de síntomas psicóticos.
Tampoco es sencilla la distinción entre trastorno bipolar primario y trastornos epilépticos. Más de la mitad de los pacientes epilépticos tienen crisis no convulsivas, y en su mayoría temporales (psicomotora o compleja). En función de esto recomienda Gorwood que el EEG forme parte de la batería diagnóstica del trastorno bipolar.
En personas de edad avanzada puede presentarse un primer episodio maníaco, por lo general asociado a un problema o enfermedad neurológica (manía secundaria). A la vez, las depresiones en personas ancianas pueden presentar características de un síndrome demencial. El autor propone basar la distinción en la respuesta a la terapéutica con AD. En un plazo más largo habrá que observar la aparición de síntomas neurológicos o cognitivos que denunciarán si el trastorno bipolar es secundario a una enfermedad neurológica.
Abuso y dependencia. El trastorno bipolar es la patología del eje I asociada con mayor frecuencia al alcoholismo (casi en la mitad de los casos). De modo similar, el trastorno bipolar de tipo II está asociado en la mitad de los casos al abuso de sustancias (haschich, anfetaminas, LSD u otros alucinógenos, heroína, PCP). En cambio es raro hallar uso de barbitúricos o benzodiacepinas. También parece que el abuso de drogas está asociado al trastorno maníaco más que a los estados depresivos. La dificultad diagnóstica se plantea en tanto el abuso de sustancias enmascara algunos síntomas y refuerza otros. Así, en los pacientes abusadores suelen presentarse síntomas mixtos, comprendidos los ciclos rápidos, que requieren tratamientos más prolongados e internaciones más frecuentes. Los pacientes dependientes de sustancias presentan además menor acatamiento al tratamiento, y más intentos suicidas. Desde la terapéutica señala el autor que los timo reguladores asociados a anticonvulsivantes han sido recomendados entre los autores revisados.
Hiperactividad. No son infrecuentes los trastornos comórbidos que padecen niños con trastornos maníacos bipolares. Cuando se acota el estudio a síntomas relativamente específicos (como el sentimiento de grandeza), la comorbilidad del trastorno bipolar con hiperactividad, por ejemplo, es importante en el niño y el adolescente (87%). Se estima que un cuarto de los niños hiperactivos tienen o tendrán un diagnóstico de trastorno bipolar. Propone al autor algunos lineamientos para distinguir ambos trastornos:
· La modalidad de respuesta terapéutica: en los niños bipolares con síntomas maníacos son eficaces los timo reguladores; en cambio, en el trastorno maníaco con hiperactividad la respuesta al litio no es tan buena.
· Se vio que las formas mixtas de hiperactividad (falta de atención e impulsividad) son las más frecuentes en los pacientes hiperactivos con trastorno bipolar comórbido.
· La edad de inicio da pistas e importancia. En los adolescentes bipolares la comorbilidad con hiperactividad no llega al 60%. Una edad de inicio más temprana es determinante para la comorbilidad de trastorno bipolar con hiperactividad.
También pueden observarse trastornos de conducta en niños y adolescentes con trastorno bipolar, con una comorbilidad que va del 40% al 70%. Para el trastorno oposicional la comorbilidad ronda el 80%.
Trastornos por ansiedad. Las personas con trastornos bipolar corren más riesgo que la población general de sufrir diferentes trastornos por ansiedad, especialmente trastorno de pánico, TOC, fobia social, síndrome de estrés postraumático y ansiedad generalizada. Los trastornos por ansiedad pueden hacer más difícil efectuar un diagnóstico de trastorno bipolar primario; los trastornos por ansiedad pueden varias según el estado anímico, por ej, los síntomas de TOC amenguan durante las fases maníacas y reaparecen cuando esta fase cesa o sobreviene un episodio depresivo. Suele recomendarse pensar sistemáticamente en un trastorno bipolar ante todo trastorno por ansiedad, sobre todo si se trata de un trastorno de pánico, si hay manifestaciones cíclicas en estas manifestaciones de la ansiedad o, por supuesto, si se observa un episodio maníaco inducido por un AD prescrito con finalidad ansiolítica.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.