Datos al Examen Físico
El carácter unilateral o bilateral del dolor provocado por la palpación abdominal constituye un signo de orientación básico. Si es bilateral, hace pensar en una infección genital alta y permite establecer el diagnóstico diferencial con la apendicitis, trastorno en el que el dolor es unilateral en 75 por ciento de los casos. Al tacto vaginal, un dolor unilateral orienta más hacia una complicación de quiste, una torsión o un embarazo extrauterino no complicado. En la infección genital alta, el dolor durante el tacto vaginal es bilateral y constante.

El dolor a la movilización uterina es muy frecuente en las típicas infecciones genitales altas, sin embargo, este signo no es muy específico. (5) La existencia de un dolor en el ángulo costolumbar
es característico de la pielonefritis o del cólico nefrítico.

El examen clínico constituye un buen elemento de diagnóstico precoz ante un dolor pélvico agudo, ya que cuando está presente una patología orgánica, el clínico hallará una anomalía en el examen físico en 80 por ciento de los casos. A la inversa, la normalidad del examen físico no descarta en absoluto una patología grave.(2 ) Al excluir un proceso urinario, se debe recordar que 15 por ciento de pacientes con dolor pélvico sufre alteraciones en la micción. Otros pacientes tienen manifestaciones digestivas que relacionan con un cuadro ginecológico, por lo que es necesario descartar patologías como divertículos, trastornos funcionales, enfermedades inflamatorias del colon, neoplasias y el antecedente de endometriosis severa.

Ecografía
Deberá preferirse la utilización de la vía endovaginal por su mejor definición. La ecografía tiene un rendimiento nulo en el diagnóstico de la apendicitis aguda. En la infección genital alta los signos ecográficos no tienen especificidad, sin embargo, son de gran valía para el diagnóstico del absceso pélvico. No parece que la ecografía ayude lo suficiente para el diagnóstico de la torsión de anexo. En relación al éxtasis venoso y al edema asociado, los signos son más específicos y podrían tener un buen valor diagnóstico: aumento del volumen del ovario, aspecto edematoso del parénquima ovárico con engrosamiento de los tabiques interfoliculares e incremento del volumen de los folículos ováricos. El estudio doppler únicamente diagnostica las interrupciones del flujo arterial (no las venosas) y se tiene poco acceso a él en la unidad de urgencias.

 La ecografía por vía endovaginal posee un excelente valor diagnóstico en el embarazo extrauterino. En la mitad de los casos permite un diagnóstico de certeza o de alta presunción.
La tendencia actual considera la ecografía como una prolongación natural del examen clínico que apoya la precisión del diagnóstico. (6) La práctica de una prueba de embarazo cualitativa (urinaria o sanguínea) resulta indispensable en cualquier mujer con actividad genital que consulte por dolor pélvico agudo, ya que en 25 a 50 por ciento de los casos de embarazo extrauterino no hay retraso en la menstruación. (8)

La presencia de leucocitosis es prácticamente constante en la apendicitis aguda; en las infecciones genitales altas sólo se observa en la mitad de los casos, en tanto que en los casos de torsión de anexo existe en 30 a 70 por ciento. (9) La anomalía del sedimento urinario orienta hacia una patología urinaria.

Actualmente la laparoscopia está considerada como el elemento de diagnóstico de referencia de los dolores pélvicos agudos. En el 12-75 por ciento de los casos la laparoscopia corrige el diagnóstico establecido de manera preoperatoria y, en determinadas ocasiones, revela otras patologías, acorta la duración de la hospitalización y disminuye el costo global del tratamiento. (1 0)

Estrategia Diagnóstica y Terapéutica
Sospecha de torsión de anexo. La laparoscopia sistemática y urgente permite que no pase desapercibida ninguna torsión de anexo y garantiza mayores posibilidades de conservar el anexo. La reevaluación clínica y ecográfica, tras algunas horas de observación, reduce el número de laparoscopias inútiles. La elección entre estas dos opciones debe hacerse en función de la intensidad del dolor, la duración del síndrome doloroso y la credibilidad del cuadro clínico y ecográfico. La conservación anexial deberá ser la norma en la medida de lo posible.