El dolor de origen arterial se debe a una diversidad de padecimientos que, en general, se clasifican en enfermedad de grandes, medianas o pequeñas arterias, y enfermedades vaso espásticas, las cuales provocarán cuadros de insuficiencia arterial aguda o crónica.
Una de las causas del dolor isquémico es la acumulación de ácido láctico en los tejidos como consecuencia del metabolismo anaerobio, además de la formación de agentes químicos derivados del daño celular (bradicinina, enzimas proteolíticas) que estimulan a las terminaciones nerviosas. Se ha propuesto que la permeabilidad endoneural durante la isquemia provoca anorexia de los vasos, hipercapnia e hiperkalemia; la concentración de potasio en el espacio extracelular durante la anorexia puede producir despolarización irreversible en la membrana celular.
Cuadro Clínico
El dolor por oclusión arterial aguda empieza súbitamente y alcanza un pico máximo rápidamente. Los pacientes con este trastorno describen una sensación punzante severa que a la vez se traduce en debilidad intensa a tal grado que si están de pie, se ven obligados a sentarse inmediatamente, y dependiendo de la severidad de la isquemia puede resolverse completamente o establecerse como uno de los patrones típicos de insuficiencia arterial crónica.3 El dolor originado por insuficiencia arterial crónica tiene dos características: claudicación intermitente y dolor de reposo isquémico. Aunque la palabra claudicación proviene del vocablo latino claudicatio, que significa cojear, se usa comúnmente para designar una molestia o incapacidad asociada al ejercicio.
Según el nivel o la extensión de la enfermedad arterial, el paciente puede presentar dolor en nalga, muslo, pantorrilla o pie, simple o en combinación contigua. La claudicación más común tiene lugar en la pantorrilla, en forma de dolor tipo calambre reproducido consistentemente por el mismo grado de ejercicio y completamente aliviado por el reposo durante algunos minutos. Con frecuencia este típico dolor se confunde con calambres nocturnos en la pantorrilla en pacientes ancianos, los cuales no poseen fundamento arterial y, más bien, resultan de una respuesta neuromuscular exagerada al estiramiento.
Las personas con enfermedad arterial crónica proximal usualmente experimentan claudicación en el muslo y nalga, con sensación de molestia dolorosa conocida como debilidad o sensación de que su cadera o muslo “se salen” después de caminar cierta distancia. Es fácil confundir este dolor con osteoartritis o compresión neuroespinal. En los pacientes del sexo masculino la claudicación en músculo y nalga se asocia a impotencia sexual.
La claudicación del pie es más rara y es propia de la tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger. Comúnmente se trata de un dolor tipo calambre en el antepie relacionado sólo con el acto de caminar, o de una sensación de entumecimiento del pie más frialdad persistente nocturna.
El dolor de reposo isquémico es un dolor típicamente nocturno de gran severidad que afecta la parte distal del pie y los huesos del tarso, o bien, localizado a la periferia de una úlcera isquémica o de un dedo gangrenado y beneficiado por los efectos de la gravedad, de ahí que el paciente se ve forzado a dormir con las piernas colgando sobre la cama o sentado. Ante esta situación, la persona con frecuencia adopta la conducta de frotarse el pie y caminar de manera constante, con lo cual el dolor se alivia momentáneamente. Este patrón de dolor puede ser diferente en quienes padecen diabetes.
Los diagnósticos diferenciales de dolor por insuficiencia arterial son: osteoartrosis, ciática, gota aguda, lumbagia, hernia discal, síndrome compartamental crónico, metatarsalgia, neuropatía diabética, distrofia simpática refleja, causalgia mayor y enfermedades venosas.
El dolor por enfermedades venosas es fácilmente reconocido gracias a los hallazgos físicos asociados. Ocasionalmente las venas varicosas producen un malestar tipo “sacudida”, “punzada”, “quemadura” u “hormigueo”, que es bien localizado a las venas dilatadas o varicosas y se acompaña de sensación de fatiga o pesantez de las extremidades. Tales síntomas se mitigan con la elevación y el reposo de las piernas.
La trombosis venosa causa dolor cuando la reacción inflamatoria asociada es significante, a menudo existe dolor en los trayectos venosos. La inflamación de las extremidades está ligada a fatiga, pesadez o dolor severo relacionado con la posición del pie (claudicación venosa). Parecido a la neuritis, el dolor ocasionado por la distrofia simpática refleja o causalgia menor es quemante. La causalgia mayor, vinculada a lesión nerviosa incompleta, es fácilmente reconocible.