La embolización de la arteria uterina (UAE) es una alternativa cada vez más popular para el tratamiento de los miomas en vez de la histerectomía o miomectomia. Se ha publicado recientemente un estudio compilado de información y se han calculado los riesgos para embarazos post UAE. En ese trabajo se concluyó: "Antes que la embolización de las uterinas pueda ser considerado un procedimiento seguro para las mujeres que deseen una futura fertilidad se deben realizar más estudios. La UAE puede significar un aumento significativo de hemorragia postparto, parto pretérmino, cesárea, y presentaciones atípicas" (1). En aquel estudio la tasa de complicaciones fue comparada con la población general, pero no con pacientes que fueron operadas con miomectomias. Este trabajo tuvo como objetivo compararla con otro abordaje cada vez más popular por ser mínimamente invasivo como es la vía laparoscópica con internaciones y períodos de recuperación similares.
Material y Métodos
Solo se incluyeron en el presente trabajo casos de miomatosis tratados por UAE. Se incluyeron un total de 53 embarazos post UAE de diferentes series originales. Se obtuvieron datos a través de Medline, 3 de los trabajos previamente publicados con resultados post LM (2-4). Después de contactar a los autores, se incluyeron 139 pacientes post LM. Fueron obtenidos datos sociodemográficos en el 96% de los casos. Se obtuvo información de los tamaños de los miomas en el 74% de los casos. Se evaluaron las tasas de 6 complicaciones diferentes:
1. Aborto espontáneo,
2. hemorragia postparto,
3. parto pretérmino (< 37 semanas),
4. cesáreas,
5. pequeño para edad gestacional, y
6. presentaciones anormales.
Se obtuvo información de los resultados de los embarazos en el 98% de los casos. Se excluyeron embarazos ectópicos y terminación voluntaria de los embarazos. Se utilizó el test exacto de Fisher para su estudio estadístico; se compararon los resultados entre UAE y LM.
Resultados
Se evaluaron 139 embarazos post LM de tres estudios diferentes (2-4). En 2 de estos trabajos (2-3) las pacientes que deseaban embarazarse fueron seguidas prospectivamente después del LM. En la serie de Daraï (2) las pacientes tenían antecedentes de infertilidad con una media de 32 meses, teniendo un promedio de 1.5 miomas con el más grande midiendo 5.4 cm. En la serie de Turín con 54 casos (3) el mioma más grande media 3.9 cm, siendo el 50% intramurales. En la 3ª serie de Bologna 66 casos (4) fueron asignados al azar prospectivamente a uno de los dos métodos; todas tenían al menos un mioma grande (<- 5cm), siendo intramurales el 47%.
Solamente una paciente que se embarazó fue incluida en este estudio. No hubo roturas uterinas informadas en las 3 series. En este estudio se incluyeron 53 pacientes con embarazos después de UAE. Las pacientes post UAE tuvieron una edad promedio más alta que con los de LM (37.6+-4.4 versus 34+-3.9; P=0.001). También una paridad mayor (0.50 vs 0.15, P=0.001). Las pacientes que fueron tratados con LM tenían miomas más pequeños (5.4 vs.8.2cm; P< 0.001). Se compararon las complicaciones del embarazo con la población general (5-6).
Comparando con embarazos post LM, aquellos tratados con UAE tuvieron un mayor riesgo de partos pretérmino (OR, 6.2 95% CI, 1.4, 27.7) y presentaciones atípicas (OR, 4.3; 95% CI, 1.0, 20.5). El 6% de riego de hemorragia postparto y el 24% de abortos espontáneos después de UAE fue de 6 y de 1.7 veces mayor que el 1% y del 15% después del LM, pero esas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Las tasas de bajo peso para edad gestacional no difirieron entre ambos grupos, también las tasas de cesáreas fueron similares entre ambos grupos, aunque esas tasas eran mayores que en la población general (25% en USA).
Comentario
Aunque no se han presentados trabajos a largo plazo, la UAE pareciera ser un tratamiento efectivo para la miomatosis uterina sintomática. Spies y col. (7) informaron mejoras al año del tratamiento por sangrado importante en el 90% de los pacientes y en el 91% con síntomas provocados por el tamaño de los miomas. El pronóstico para las mujeres que deseen embarazos no se ven tan claro Debido a la mayor incidencia de partos pretérmino y presentaciones atípicas después de UAE, pareciera ser mejor el tratamiento con LM para las pacientes en edad reproductiva. Aunque la UAE es efectiva en disminuir el tamaño de los miomas y mejorar los síntomas, no elimina su presencia los que aún pueden deformar la cavidad uterina y afectar la implantación del huevo, esto puede ser la razón de los partos pretérmino y de las malas presentaciones. Además la embolización puede afectar la habilidad del miometrio para estirarse.
Se debe tener en cuenta también que la incidencia de cesáreas puede estar afectada en ambos grupos por ser de carácter electivo, más que por complicaciones intraparto.
Una de las limitaciones de este trabajo reside en que es la combinación de diferentes trabajos y que la comparación de las poblaciones en términos demográficos y tratamientos médicos o quirúrgicos pueden ser diferentes.
Las LM fueron realizadas principalmente para miomas subserosos o intramurales, aunque la UAE puede ser realizada también para los submucosos. No se sabe hasta que punto estos factores pueden confundir los resultados.
El FIBROID Registry, el estudio prospectivo actual cerró su población en el. 2002 con 3154 pacientes, pero solamente 130 (4%) declaró que planeaban embarazarse dentro de los siguientes 2 años (Evan Myers, Duke University, correspondencia personal, Octubre 2, 2003). Es deseable que mayores estudios prospectivos comparados sean realizados para poder llegar a una conclusión definitiva.
Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.