118 pacientes reunieron los criterios de inclusión (52% hombres) y dieron su consentimiento informado, en el servicio de internación del Hospital Hillside. De estos 111 fueron evaluados con la PAS. Los diagnósticos fueron esquizofrenia (n=78) y trastorno esquizoafectivo (n=33), con una edad media al ingreso de 25,2 años y de presentación de psicosis de 23,9 años. Predominaron los pacientes de clase media o baja.
Tomando a la muestra en su conjunto, la conducta premórbida en la niñez fue entre normal y de moderado aislamiento, con una tendencia a algunas conductas desviadas relativas a las amistades, y un logro académico y adaptación escolar medianos. En las otras etapas las características fueron similares pero con logros académicos y adaptación a la vida escolar muy pobres, contacto muy limitado con las personas de su mismo sexo y muy escasos con los de sexo opuesto. Los pacientes con esquizofrenia tuvieron peores puntajes en todos los ítem de la PAS, excepto en funcionamiento sociosexual en la adolescencia.
A pesar de tener puntajes similares en la niñez, los hombres presentaron puntajes progresivamente peores en etapas subsiguientes. Los puntajes de la PAS fueron peores en todo sentido en los pacientes con estado deficitario, sin que este estado tuviera relación con ninguna etapa evolutiva en especial.
Las mujeres tuvieron mejores respuestas al tratamiento que los hombres, y el único ítem de la PAS que predijo una peor respuesta al tratamiento fue la sociabilidad y el aislamiento durante la adolescencia temprana.
Los pacientes que presentaron signos de parkinsonismo durante las primeras 16 semanas de tratamiento, habían tenido peor sociabilidad y mayor aislamiento durante su niñez en comparación con los pacientes que no desarrollaron tales síntomas durante el mismo período. El desarrollo de distonía y acatisia durante las primeras 16 semanas no se correlacionó con ninguna variable de la PAS. Los peores puntajes en la PAS se asociaron con un mayor riesgo de discinesia tardía (DT), y hallaron otras variables potencialmente predictoras de la DT como las relaciones con los pares durante la adolescencia y el funcionamiento sociosexual adulto.
Clasificación y cambios en el funcionamiento premórbido. Entre la niñez y la adolescencia temprana, no hubo cambios en el funcionamiento premórbido del 80,6% de los pacientes, empeoraron el 14,8% y mejoraron el 4,6%. Entre la adolescencia temprana y la adolescencia tardía, no hubo cambios en el 75,5%, empeoraron 19,6% y mejoraron 4,9%. Y de la adolescencia tardía a la adultez, no hubo cambios en el 53,2%, empeoraron 28,6% y mejoraron 18,2%. Así, los mayores cambios se observan en la transición de la adolescencia tardía a la adultez. Casi una cuarta parte de los sujetos mostró un deterioro progresivo a través de las etapas del desarrollo. En este grupo hubo una peor presentación de la enfermedad: inicio más temprano, mayor prevalencia de estado deficitario después del primer episodio, mayor duración de la psicosis, y resultados más pobres.
Los varones conformaron el 72% del grupo con deterioro progresivo. Casi el 40% mostró un funcionamiento premórbido pobre y estable y, al igual que el grupo de deterioro progresivo, la edad de inicio de los síntomas psicóticos, fue menor, sin que hubiese diferencias de importancia en el tipo de síntomas presentados. Hubo mayor tasa de remisión total al año de tratamiento (85,4%) entre los pacientes que habían presentado un funcionamiento premórbido estable y bueno. Los que habían tenido un funcionamiento premórbido estable y pobre, o con deterioro progresivo presentaron tasas de remisión al año de tratamiento de 65,8% y 68% respectivamente. No se observaron diferencias en los grupos en la incidencia de parkinsonismo, acatisia o distonía durante las primeras 16 semanas de tratamiento. La DT fue más prominente en el grupo con deterioro progresivo en su funcionamiento premórbido.
Hallaron que los puntajes de la PAS predecían la susceptibilidad a la DT pero no a la distonía, parkinsonismo o acatisia. La gravedad del funcionamiento premórbido durante la niñez predijo la ocurrencia de DT. Plantean dos explicaciones posibles: 1) La DT tiene una patofisiología diferente que otros efectos colaterales extrapiramidales, y la vulnerabilidad respondería a un rasgo constitucional de un fenómeno esquizofrénico más grave que se expresaría a través de la exposición al medicamento e incluiría además una peor respuesta terapéutica y mayor gravedad de los síntomas negativos; la literatura no confirma en todos los casos esta hipótesis. 2) Dado que la DT ha sido observada en individuos con esquizofrenia no medicados, podría haber un proceso biológico intrínseco, independiente del empleo exógeno de la medicación antipsicótica. Provee sustento adicional a esta idea, la observación que discinesias oral-faciales en pacientes con esquizofrenia antes de comenzar a ser medicados haya sido asociada con un tipo de la enfermedad caracterizado por más síntomas negativos.
Señalan los autores que los datos de este estudio son consistentes con los de estudios previos en cuanto a que un subgrupo de los pacientes con esquizofrenia muestran un funcionamiento premórbido pobre, y que los varones tienen un funcionamiento premórbido progresivamente peor que las mujeres. A la vez adhieren a la idea de la probable existencia de un subtipo de esquizofrenia más grave, caracterizada por un funcionamiento premórbido peor, en particular en lo relativo al aislamiento y dificultades en la sociabilidad. En este estudio, los pacientes que presentaban estas características premóbidas tardaron más tiempo en responder al tratamiento, presentaron síntomas negativos más graves, mayor incidencia de parkinsonismo, y un funcionamiento premórbido pobre o con deterioro progresivo. Sobre la base de los resultados de este estudio, entienden los autores que las dificultades en la sociabilidad y el aislamiento parecen predecir un inicio más temprano de la enfermedad, pero respecto de la respuesta al tratamiento en lo relativo a estos síntomas negativos no se diferencian de otros pacientes que los presentan. Se preguntan si la aparición de las dificultades de relación en la infancia y el aislamiento son factores reversibles mediante una acción correctiva previa a la manifestación de la enfermedad en poblaciones de alto riesgo.
Síntomas premórbidos y neuropatología. Un planteamiento central de los investigadores es el siguiente: si se considera que los funcionamiento premórbidos bueno, estable pobre y con deterioro progresivo representan entidades clínicas diferenciadas, podría hipotetizarse que estas entidades tienen potencialmente mecanismos patofisiológicos y etiológicos diferenciados. Encuentran ciertas evidencias (que consideran no obstante limitadas) para sustentar esta hipótesis en los estudios postmortem y de neuroimágenes. En la literatura hallan que se demostró una asociación entre el funcionamiento premórbido pobre y menores peso y tamaño del cerebro (Johnstone et al., 1994). También uno de los primeros estudios por neuroimágenes mostró anormalidades no específicas en la tomografía computada, que en su mayoría indicaban cambios atróficos cerebrales asociados con un funcionamiento premórbido más pobre (Weinberger et al., 1980). Mencionan también que se ha mostrado que un menor ensanchamiento de los surcos prefrontales se asocia con un mejor funcionamiento premórbido (van Kammen et al., 1994). Entienden que estas evidencias implican que un funcionamiento premórbido pobre podría indicar un proceso neuropatológico que ocurre en un momento bastante temprano del neurodesarrollo. Es decir, que en momentos tempranos del neurodesarrollo algunos procesos patogénicos podrían ser disruptivos del desarrollo neurobiológico predisponiendo al individuo a futuras manifestaciones disfuncionales y patológicas. Sin tomar una posición radicalmente neurobiológica, opinan que estos procesos podrían ser genéticos, ambientales, o ambos.
En síntesis, entienden que estos datos proveen sustento a la hipótesis inicial relativa a que en algunos pacientes la enfermedad esquizofrénica podría comenzar mucho antes de la presentación del primer episodio psicótico.