Los diversos tipos de estas enfermedades dependen de las enzimas alteradas y pueden ser identificados por las alteraciones características en la excreción fecal o urinaria de porfirinas y sus precursores. Estas afecciones evolucionan la mayor parte del tiempo latentes o asintomáticas. Sin embargo, los tipos Cutánea Tarda, Protoporfiria, Variegata y Coproporfiria pueden tener síntomas cutáneos relacionados con la fotosensibilidad que producen las porfirinas en exceso.
A su vez, las variedades Coproporfiria, Variegata, Aguda Intermitente y por déficit de actividad de porfobilinógeno sintetasa, denominadas "porfirias aguda", suelen presentar un cuadro clínico y metabólico agudo y grave conocido como crisis o ataque porfírico. Estas crisis agudas se caracterizan por astenia, anorexia, fiebre y diaforesis; color rojizo de la orina que se torna mas oscura al exponerla al sol; taquicardia e hipertensión; síntomas digestivos como constipación, vómitos y dolor cólico abdominal intenso y trastornos neuropsíquicos.
La patogenia de estas crisis agudas de porfiria es desconocida y posiblemente son varios los mecanismos que pueden desencadenarlas. Se ha sugerido que:
a) una causa podría ser un exceso de ácido d aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG) debido a mayor actividad de la enzima ALA sintetasa; de ser así, algunos fármacos podrían desencadenar crisis a través de la inducción de esta enzima.
b) también se ha propuesto como desencadenante de ataques agudos la menor disponibilidad de HEMO. Este puede actuar a través de al menos dos mecanismos: Por activación de la enzima ALA sintetasa, sobre la cual el HEMO tiene un efecto represor o de retroalimentación negativa y por modificación de la actividad de otras enzimas que lo tienen como grupo prostético. La utilización de Hematina, forma ácida del grupo HEMO, como tratamiento de las crisis pretende frenar la vía metabólica aportando su represor natural.
En el caso de la presentacion con dolor abdominal, la causa que lo produce es desconocida. El mismo puede confundir con un abdomen agudo quirurgico, y de hecho existen casos publicados de pacientes que fueron sometidos a reiteradas intervenciones quirrugicas antes de llegar al diagnostico de crisis de porfiria. En otros casos se han encontrado lesiones isquemicas viscerales extensas a nivel del ileon que justifican la presencia del dolor. Tambien existen presentaciones clinicas con sintomas similares a una pancratitis aguda. En pacientes con dolor abdominal de tipo colico o continuo, de etiologia no diagnosticada, especialmente si se asocia con paresia, parestesias y otros sintomaa neurologicos, se debe pensar en una porfiria aguda intermitente y buscar las caracteristicas fisicas de la orina que se presenta oscura por la eliminacion de PBG.
Para el diagnóstico de la crisis se requiere entonces la coexistencia de excreción urinaria de PBG elevada y síntomas clínicos característicos. Este criterio se basa en que las manifestaciones clínicas de las crisis distan de ser patognomónicas y en que los pacientes con Porfiria Aguda Intermitente pueden tener excreción urinaria de PBG en forma mantenida por más de 10 veces lo normal sin presentar ataque de porfiria. Para el diagnóstico de la variedad de porfiria, habitualmente basta con la determinación de la excreción urinaria y fecal de porfirinas y sus precursores. Estas determinaciones, deben hacerse alejadas de las crisis para los efectos de conocer el tipo de porfiria, pues durante ellas el desorden metabólico es semejante cualquiera sea la variedad de la enfermedad.
El tratamiento consiste en evitar infecciones, apoyo respiratorio que va desde la administración de oxígeno hasta respiración asistida, asistencia nutricional y medidas sintomáticas. Numerosos tratamientos se han intentado para controlar el desorden metabólico en las crisis, la sobrecarga de hidratos de carbono oral y/o endovenosa (400 a 500 g/día), y la infusión endovenosa de hematina en dosis de 4 mg/Kg de peso, volviendo a emplearla cada 2 o 3 días según la excreción de PBG. Hay autores que la administran en 4 días sucesivos, Este tratamiento da resultados eficaces, aunque faltan estudios controlados que evaluen su rendimiento, la oportunidad de su empleo y el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre una y otra dosis. Algunos piensan que en aquellos pacientes en los que no hubo respuesta a la hematina, ello se debió a su administración tardía por demora en el diagnóstico; sin embargo, no se puede descartar la existencia de pacientes refractarios a este tratamiento.
Hay enfermos que controlados por 30 años después de un ataque, no han vuelto a tener uno de estos episodios, aunque sí síntomas dependientes de la porfiria, tales como alteraciones de la piel y constipación. Algunos enfermos incluso normalizan la excreción de porfirinas o de sus precursores. En la actualidad la letalidad en esta enfermedad durante la crisis es baja. Se reafirma que un diagnóstico y tratamiento precoz, así como un adecuado manejo de las complicaciones, mejora la supervivencia de los pacientes con crisis porfírica.
* Especialista en Clinica Medica
Docente Adscripta de la UBA
Miembro directivo de la Comision de SMIBA