La degeneración macular asociada con la edad es una de las causas más comunes de pérdida de la visión irreversible en la población de los países de occidente. La terapia fotodinámica ocular con verteporfin ha mostrado reducir la pérdida de la visión en pacientes con DMAE exudativa clásica o predominantemente clásica. A pesar de la importancia para la calidad de vida de los pacientes, el tratamiento contra la DMAE no es aún satisfactorio para los pacientes con neovascularización subfoveal oculta.
El objetivo del presente estudio consiste en investigar si los efectos antiangiogénicos, antiproliferativos y antiedematosos de la triamcinolona acetónido mejorarían la agudeza visual de pacientes con DMAE exudativa. Dado que estudios anteriores no han encontrado efectos terapéuticos positivos en la administración tópica, oral o intravenosa de cortisona, se ha elegido la inyección intraocular para lograr mayores niveles de esteroides en el lugar donde se requiere que actúen sin provocar efectos adversos serios.
En un estudio anterior pacientes con DMAE exudativa con neovascularización subfoveal oculta, tratados con triamcinolona intravítreo, presentaron un significativo aumento de la agudeza visual a los 2 o 3 meses de la inyección. Sin embargo, la agudeza visual media declinó a los valores de línea base a los 3 o 5 meses de la misma. Los pacientes que habían respondido favorablemente a la primera inyección recibieron una segunda dosis cuando volvió a disminuir la agudeza visual. El objetivo de este estudio es observar los resultados de los pacientes que recibieron una segunda dosis intravítreo de triamcinolona y compararlos con pacientes de un grupo de control que no recibieron tratamiento contra la DMAE.
Pacientes y métodos:
El presente es un estudio clínico, no aleatorio, comparativo y prospectivo que incluyó 13 pacientes con degeneración macular asociada con la edad exudativa, con neovascularización subfoveal oculta. Todos los pacientes habían mostrado una mejora o estabilización de la agudeza visual luego de la primera inyección de 25 mg de triamcinolona acetónido. Recibieron una segunda inyección intravítrea de 25 mg. de triamcinolona acetónido entre los 3 y 18 meses después de la primera. El seguimiento medio luego de la segunda inyección fue de 5,2 + 3,6 meses. El grupo de control estuvo formado por 24 pacientes con DMAE exudativa y no recibieron ningún tipo de tratamiento por la maculopatía. Los resultados medidos fueron la agudeza visual y la presión intraocular.
A pesar de los buenos resultados de la terapia fotodinámica con verteporfin para la DMAE clásica, no ocurre lo mismo con la DMAE con neovascularización subfoveal oculta.
En el presente estudio se volvieron a tratar con inyección intravítreo de 25 mg de tiramcinolona acetónido los pacientes que lograron una estabilización o mejora de la agudeza visual luego de la primera inyección. Los resultados mostraron una significativa mejora de la agudeza visual (P=.003) en 10 (77%) de los 13 pacientes. Las cifras fueron similares a las obtenidas luego de la primera inyección. Estos resultados confirman los de un estudio anterior en el que un paciente recibió cinco inyecciones de 25 mg de triamcinolona acetónido y luego de cada aplicación volvió a mejorar su agudeza visual.
Es interesante observar que el pico de mejora de la agudeza visual ocurre entre el segundo y quinto mes de la aplicación, sin que se noten diferencias entre la primera y la segunda dosis. De la misma manera, el pico de presión intraocular también se observa entre el segundo y quinto mes de la aplicación. Esto indica que luego de la inyección intravítreo de triamcinolona, los pacientes deben tener un seguimiento cercano durante varios meses para detectar cualquier aumento de la presión intraocular causado por los esteroides. A parte del paralelo cronológico, el aumento de la agudeza visual fue estadísticamente independiente del aumento de la presión intraocular.
Una de las limitaciones del presente estudio es la poca cantidad de pacientes que intervienen, sin embargo todos tuvieron una mejora de la agudeza visual con respecto a los valores de línea base, después de la segunda inyección.
La dosis utilizada puede ser considerada elevada ya que en otros estudios se aplicaron dosis de triamcinolona acetónido de 4 mg. Desde el comienzo de nuestras investigaciones, que involucran ya a más de 400 pacientes con diversas enfermedades, hemos utilizado la misma dosis de 25 mg. y no hemos observado aún efectos adversos. Además, estudios anteriores que utilizaron dosis de 4 mg. de traimcinolona acétónido en pacientes con DMAE, no notaron efectos terapéuticos claros.
El principal efecto adverso de la triamcinolona intravítreo registrado en el presente estudio fue el aumento de la presión intraocular. Sin embargo, los valores más altos de presión intraocular fueron menores que luego de la primera aplicación, aunque no significativamente (P = .55). Se puede inferir que si la presión intraocular permaneció en niveles normales luego de la primera inyección, lo más probable es que una segunda dosis no provoque aumento de la misma.
Con respecto a otros efectos adversos, la repetición de la inyección intravítreo no dañó los tejidos intraoculares, ni disminuyó la agudeza visual sino que, por el contrario, la mejoró significativamente una vez más. Otra indicación de la tolerabilidad de la segunda dosis de 25 mg de triamcinolona es que los ojos no mostraron ningún signo de toxicidad intraocular, como inflamación o queratopatía debido a una disfunción endotelial de la córnea.
Conclusiones:
Los datos obtenidos señalan que la reiteración de la inyección intravítro de 25 mg de triamcinolona acetónido para el tratamiento de la DMAE exudativa está relacionada con un nuevo aumento de la agudeza visual en pacientes que mostraron una buena respuesta a la triamcinolona en una dosis anterior. Los picos de agudeza visual y de presión intraocular tienen lugar entre el segundo y quinto mes de cada aplicación.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.