Durante el embarazo el dolor es un síntoma frecuente (1) debido tanto a problemas pélvicos como extrapélvicos, ya que la mujer embarazada es susceptible de presentar los mismos padecimientos álgicos que la no embarazada. La gran diferencia es el hecho de que en su manejo se comprometen dos vidas: la de la madre y la del producto. A ello se suma que durante la gestación se producen múltiples cambios metabólicos, anatómicos y bioquímicos que hacen difícil establecer el diagnóstico correcto, mismo que cobra una gran importancia. (2)
El dolor en obstetricia es tema meritorio de un libro, sin embargo, aquí se hará una revisión concreta y breve de las causas más frecuentes de dolor, obstétricas y no obstétricas, que pueden ocurrir durante el embarazo. Cuando aparece el dolor en obstetricia se debe poner especial atención en la historia clínica, ya que el interrogatorio y la exploración brindarán la información necesaria para determinar el posible factor desencadenante del dolor durante el embarazo,(2 )pero ante todo se deben considerar las alteraciones fisiológicas que existen en dicho estado. Las causas de dolor en el embarazo propiamente obstétricas, son:
Primera Mitad del Embarazo
• Amenaza de aborto: (3) Manifiesto por hemorragia uterina anormal escasa o moderada, acompañada o no de dolor tipo cólico en hemiabdomen inferior, sin que existan modificaciones en el cuello uterino con un orificio cervical cerrado.
• Aborto: (3) Expulsión o extracción del embrión o del feto cuyo peso es de 500gro menos (equivalente a 20 o 22 semanas completas de gestación), con dolor tipo cólico en hemiabdomen inferior intermitente de intensidad y frecuencia progresiva, condicionado por la contractilidad uterina que provoca el acortamiento del cuello uterino y dilatación de su orificio externo e interno, así como la expulsión del producto de la concepción y de las secundinas membranas y placenta, con hemorragia uterina.
• Embarazo ectópico:(4) Implantación y desarrollo del blastocisto fuera del endometrio que reviste la cavidad uterina; prácticamente en 95 por ciento de estos casos es de localización tubaria y 98 por ciento de las mujeres presenta dolor súbito y difuso en hipogastrio o en una o ambas fosas iliacas. Al principio el dolor es de poca intensidad para luego aumentar, especialmente tras la ruptura tubaria se vuelve lacerante; en ocasiones es tipo cólico y se acompaña de lipotimia.
• Embarazo molar:(5) Degeneración hidrópica de las ellosidades, las cuales son de tamaño variable desde la cabeza de un alfiler a un grano de uva; se traduce en dolor leve en hipogastrio. Sólo hasta que se comienza la expulsión de las vesículas se presentan dolores de características semejantes a los del aborto o parto, acompañado de hemorragia, síntomas vegetativos exacerbados que llegan a la hiperémesis y crecimiento uterino mayor al de la edad gestacional.
Segunda Mitad del Embarazo
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: (6) Existe separación de la placenta parcial o completa (normalmente implantada) de la pared del útero después de las 20 semanas de gestación; el dolor es violento y brusco, continuo en todo abdomen o en ocasiones en un sector del útero grávido y hay hipertonía uterina e hipersensibilidad a la palpación del mismo
• Ruptura uterina: (7) Se manifiesta en el curso del parto, aunque puede presentarse antes, y tiene antecedentes de cirugía en útero o anomalías uterinas congénitas. Está caracterizada por dolor abdominal súbito con sensación subjetiva de desgarro (antes o durante de la ruptura) y se acompaña de repentinos datos de choque hipovo lémico. Es muy fácil palpar las partes fetales en abdomen.
• Amenaza de parto pretérmino: (8) H ay presencia de seis o más contracciones uterinas dolorosas en el lapso de una hora, posterior a la semana 20 de gestación y antes de la trigésimo séptima semana; según características previas al desencadenamiento de la contractilidad uterina y su frecuencia e intensidad, puede haber cambios en el reblandecimiento, borramiento y dilatación del cérvix, con expulsión transvaginal de secreción mucosa o sangre, que de no detenerse culmina en un trabajo de parto pretérmino y de término.