Discernir la causa del dolor torácico es una de las tareas clave del médico. A pesar del desarrollo tecnológico y de los sofisticados medios diagnósticos de que se dispone hoy en día para distinguir entre las múltiples causas de dolor torácico, lo más importante es la clínica cuidadosa del paciente.

Al realizar la historia clínica de un paciente con dolor en el tórax se debe de tomar en cuenta una serie de datos como la localización, la intensidad y las características del mismo. El dolor torácico es multifactorial, por lo que conocer los factores que lo desencadenan es fundamental para iniciar una terapéutica adecuada. Las técnicas actuales para el manejo del dolor se soportan en fármacos muy útiles como los antiinflamatorios no esteroideos, y de ser necesario se utilizan opioides como el sulfato de morfina o el H. de oxicodona que, contrariamente a lo que se piensa, no deprimen el centro respiratorio (dependiendo de la dosis) en personas con patología pulmonar.

Consideraciones Generales

La percepción nociceptiva en el tórax se transmite a través de dos vías diferentes. Por un lado, la estimulación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica (en la que participan la pleura parietal) se transmite por los nervios intercostales, mientras que los órganos internos (pulmón y vasos) envían sus aferencias acompañando al sistema nervioso autónomo.

La clínica es diferente en ambos casos -dolor nociceptivo periférico y dolor visceral-, y por lo tanto su sintomatología permitirá distinguir la procedencia del cuadro. A pesar de ello, el diagnóstico del dolor torácico es difícil y por tal motivo urgente, de ahí que cada signo o síntoma debe valorarse con cuidado.

El dolor parietal presenta todas las características de localización, irradiación metamérica y contenido mecánico típico de estructuras somáticas periféricas. El dolor profundo, peor localizado, muestra síntomas vegetativos acompañantes y es referido a dermatomas relacionados, como es común en todo dolor visceral.

El dolor visceral puede tener dos orígenes: las estructuras vasculares o las pulmonares. Entre las primeras se incluye el dolor isquémico de origen cardíaco, por lo que resulta necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías torácicas. (1)

Bases Anatomofisiológicas del Dolor Torácico

La transmisión del impulso doloroso en el tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas del tórax que acompañan al nervio simpático, integrándose en el asta dorsal gracias a los ramos comunicantes.

Los nervios somáticos intercostales no difieren en su composición del resto de los nervios espinales. Tras la unión de ambas raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los nervios espinales torácicos dan su primera rama (rama dorsal) que inerva la línea media y lateral de la pared torácica posterior. Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, que sirven de nexo con la cadena simpática. La rama ventral rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculonervioso intercostal. A pocos centímetros emerge una rama colateral inferior que se introduce y ramifica entre los músculos intercostales. A nivel de la línea axilar posterior sale una tercera rama (rama cutánea lateral) que se divide a su vez en dos, posterior y anterior, las cuales inervan la piel y el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y subyacente. L a última rama (rama cutánea anterior) inerva tanto el espacio intercostal de la pared anterior del tórax como la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los últimos segmentos torácicos.

La zona superior del tórax está inervada por el primero y segundo nervios torácicos. El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial, y la inferior se distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al undécimo nervio intercostal (denominados nervios toracoabdominales) tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior, y desde allí pasan por debajo de los cartílagos costales y las últimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior. El duodécimo nervio es el más largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilíaca. (2)

De acuerdo a las bases anatomofisiológicas anteriores, es evidente que con mucha frecuencia el dolor torácico tiene la característica de irradiarse. Aunado a ello, se observa que dado que el paciente debe continuar respirando, el dolor tiene que controlarse de manera urgente. Por el contrario, en otros sitios de dolor si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.