La fascitis necrotizante (FN) (una súbita infección de tejidos blandos que involucra una extensa necrosis de los tejidos subcutáneos) es todavía una patología fatal en una de cada cinco pacientes que la padecen, siendo una emergencia quirúrgica tan importante en el año 2004 como cuando Meleney la describió por primera vez en el año 1924 (1).
La tasa de mortalidad de todas las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (incluyendo celulitis, fascitis y miositis) está en el rango de 6% a 76% (2-3), el pronóstico es más pobre cuando la FN involucra el perineo femenino o la vulva (3-6). Debido a que la FN generalmente aparece súbitamente, requiere un diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico rápido. El objetivo de esta presentación es proveer puntos que ayuden a realizar un diagnostico para esta dolorosa pero frecuentemente inicialmente inadvertida infección y ofrecer orientación para su manejo.
La diabetes es también un factor predisponente:
Que tipo de mujer puede desarrollar una FN? Perfilando las pacientes en riesgo todos los estudios retrospectivos corrientes resaltan como posibles patologías asociadas a diabetes mellitus, la obesidad, las enfermedades cardíacas, la hipertensión o las enfermedades renales crónicas (4-5-7-9). Otras enfermedades asociadas a la FN son el alcoholismo con desnutrición, la quimioterapia y la terapia radiante, así como condiciones asociadas a inmunodeficiencias, tales como el uso de esteroides o HIV, edad avanzada, abuso de drogas IV o transplantes. En una serie retrospectiva de los autores, se informó la presencia de tres o más condiciones asociadas en el 47% de las pacientes no puérperas (8). Se debe sospechar la presencia de la FN en mujeres con infecciones vulvares o pacientes en el postoperatorio con estas patologías asociadas coadyuvantes. Lamentablemente alrededor del 10% de todos los casos de FN, de cualquier sitio, no tienen factores asociados.
Signos y síntomas:
Desde la primera vez que la FN fue descripta (1) un síntoma permanente fue el desesperante dolor. Sin embargo, algunas pacientes presentan solamente una infección labial menor tal como un forúnculo o un pequeño absceso y puede haber edema local y decoloración de la piel en el área perineal. Se debe sospechar de una FN en un postoperatorio con una incisión abdominal si presenta una decoloración de la piel con colores azulados marrones cuando coexisten con condiciones como la diabetes .El edema a tensión presente en la FN en otros sitios incluyendo las extremidades, es visto hasta en el 38% de las pacientes mientras que el 14% aproximadamente presenta déficit sensoriales o motor (10-11).
Sin embargo, solamente el 4.4% de las pacientes estudiadas presentó déficit sensorial- el llamado test del pinchazo de aguja (8). Este test es fácil de realizar, insertando una aguja estéril en el área decolorada para evaluar el grado de hipoestesia o anestesia presente. Muy raramente se puede encontrar crepitancia. Las pacientes que tienen incisiones abdominales pueden liberar copiosas cantidades de "agua lavada". Más importante, para pacientes de alto riesgo con una lesión sospechosa de FN, se deberá realizar un círculo alrededor del área afectada y realizar una reevaluación rápidamente - dentro de las 2 a 4 horas. No se debe esperar hasta e l siguiente día. Si esa área, aumenta o cambia, se deberá intervenir quirúrgicamente. Se deberá sospechar de esta patología cuando en pacientes posparto está presente la clásica triada de sepsis, dolor excesivo y edema unilateral (8).
Diagnosticar los desordenes esquivos:
La infección de FN en la mujer ya sea en la pared abdominal o en el área vulvar es generalmente una infección sinergística polimicrobiana (7-12-13), generalmente presentes cuando existen enfermedades asociadas. La septicemia fulminante, la cual está probablemente asociada con toxinas, enzimas o aún antígenos, ha sido asociada con la FN de la pelvis o del abdomen.(14) Los organismos mas frecuentemente asociados con rápida diseminación son son la especies de clostridium o el estreptococos grupo A beta-hemolíticos (15-16).
A pesar de que los hemocultivos son raramente de alguna ayuda para tratar las pacientes con FN, en cambio sí pueden ayudar en las septicemias secundarias a Cándida que aparecen en pacientes con patologías asociadas. Por otra parte, las tinciones con Gram pueden ayudar. Cincuenta por ciento de las pacientes evaluadas presentan una disminución de los glóbulos blancos lo que sugiere algún proceso fisiopatológico de origen desconocido (8). La falta relativa de glóbulos blancos puede deberse a toxinas, como las exotoxinas piogénicas A y B, proteínas M del Streptococcus pyogene y a varias enzimas producidas por infecciones bacterianas sinergísticas.
Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.