La distensión abdominal recurrente es un cuadro de muy frecuente consulta, tanto para el clínico como para el Gastroenterólogo.  Se caracteriza por un cuadro de distensión que se inicia al levantarse ya con el desayuno y el abdomen comienza a distenderse hasta llegar a la tarde en que la paciente manifiesta que "parece estar embarazada". Digo la paciente porque lo habitual es que sea una mujer la que consulta, generalmente entre 20  y  50 años aproximadamente.

Suele acompañarse de dolorimiento difuso en abdomen inferior. Mejora al acostarse, manifestando estar con el abdomen "chato" al despertarse., para luego reiniciar el ciclo. En ocasiones suele asociarse con meterorismo y eructos. El stress y la tensión suelen estar íntimamente relacionados con el inicio o la reagudización del cuadro. Para llegar a un criterio diagnóstico se deben excluir otras patologías funcionales como el intestino irritable (SII) y patologías orgánicas de intestino y ginecológicas que pueden afectar al tubo digestivo, como la endometriosis o los tumores neoplásicos por ejemplo.

El intestino irritable es uno de los parientes más cercanos del sindrome que nos ocupa. En el SDAR la constipación es bastante frecuente, como una de las variedades del SII. La diferencia estaría en que no cumple con el ciclo de distensión diaria del SDAR y presenta cuadros de dolor cólico intermitente, localizados habitualmente en marco colónico o fosa ilíaca izq. o en el flanco del mismo lado, son personas obsesivas muy meticulosas, no es raro que vengan a la consulta con una hoja con todos los detalles de su enfermedad minuciosamente detallados. Además llama la atención su buen estado general que contrasta con su aflicción.

La colitis ulcerosa leve es otro diagnóstico diferencial, aquí tenemos que buscar elementos como mucus pus y sangre, que en momentos de remisión pueden no estar presentes, las manifestaciones dolorosas son bastante semejantes al intestino irritable. Si hay pérdida de sangre se impone un estudio endoscópico bajo, lo que nos es útil para descartar un compromiso por cáncer. Los cuadros diverticulares pueden dar dolor y distensión abdominal, pero son cuadros localizados y se observan a mayor edad que el sindrome que nos ocupa.

Los sindromes de malaabsorción que pueden cursar con distensión abdominal, por lo general se acompañan de deposiciones pastosas o líquidas, mal olientes que flotan en el agua y pueden desprender gotas oleosas en la superficie. Puede haber manifestaciones de carencias varias por la malaabsorción,  pérdida de peso etc. En el SDAR el buen estado general del paciente es lo que resalta, a diferencia de esta patología. Esos son los diagnósticos diferenciales más habituales, como raro podemos mencionar una TBC ileocecal, el dolor se localiza en FIDer, al igual que un Crohn ileal.

Otro diagnóstico que mencioné mas arriba es la endometriosis intestinal, muy raro, la clínica se hace bien evidente en coincidencia con las menstruaciones. Endoscópicamente, se puede observar indemnidad de la mucosa y un abombamiento producido por la masa que empuja a partir del tabique recto vaginal (puede causar disconfor rectal y al evacuar).
Muchos de estos diagnósticos diferenciales pueden tener una aproximación muy cierta con un buen interrogatorio. Al exámen físico en una paciente con SDAR vamos a observar un abdomen globuloso y tenso al estar de pie, que coincide con lo que nos relató. Pero veremos que al acostarse el abdomen se aplana y en la mayoría de los casos no encontramos, al percutir, contenido gaseoso importante como podíamos suponer, incluso por las manifestaciones del paciente.

La literatura ha descripto en varios artículos de diferentes autores esta sintomatología, haciendo estudios del contenido gaseoso en estos pacientes y encontrando valores normales, lo que hablaría que lo que tienen es una mayor sensiblidad al estímulo gaseoso que las demás personas. Similar situación a la observada en pacientes con intestino irritable. Una variedad de este SDAR lo constituyen los pacientes que sí presentan distensión gaseosa. Los eructos suelen ser comunes a los dos grupos, y se los relacionaría a factores neurovegetativos.

El abombamiento abdominal, al ponerse de pie, sería producido por un debilitamiento de la cincha abdominal. Este debilitamiento puede obedecer al sedentarismo y a la fláccidez de las paredes que suelen presentar las pacientes que han tenido embarazos. Podemos observar alteraciones de la postura como ser una lordosis  exagerada de la columna lumbar al ponerse de pie, lo que empuja la masa intestinal hacia abajo y adelante. Situación que se magnifica después de comer por la relajación de la musculatura. El control neurovegetativo de la dinámica del tubo digestivo tiene un rol importante en las situaciones de stress acentuando la distensión. En ocasiones la diastasis de los rectos anteriores del abdomen puede sumarse al cuadro.

En conclusión, es fundamental agotar todos los diagnósticos diferenciales posibles antes de llegar al diagnóstico definitivo de SDAR. No olvidar la posibilidad de hernias inguinales o crurales, patología ginecológica, litiásica etc.

Tratamiento

Luego de la H. Clínica detallada y la semiología minuciosa, se pedirá la consulta con ginecología, se hará una laboratorio completo con hepatograma, y acorde al resultado de todo lo anterior de ser necesario se completará con ecografía, Rx simple y contrastadas de delgado y/o colon. Y de ser necesario se recurrirá a la endoscopía.

Ya con el diagnóstico definitivo de SDAR, el primer paso del tratamiento es explicarle detallada y muy simplemente al paciente (con vocabulario simple y entendible), qué es lo que tiene, cuál es su fisiopatología (escueta pero que le resulte fácil de captar) y como se debe tratar, explicándole la posibilidad de que a pesar del tratamiento puede repetirse el cuadro por determinados factores externos que lo pueden desencadenar, y que eso no significa que tiene que empezar de cero sino que es "normal" en su evolución.

El segundo paso del  tratamiento es tratar de fortalecer la musculatura abdominal, raquídea y de grupos musculares que tienen importancia en la producción de la lordosis (rectos mayores, glúteos mayores)(gimnasia, Kinesiologia, puede también ayudar el Yoga).
El tercer elemento a tener en cuenta es el control neurovegetativo  y elevar el umbral del dolor, (por lo expresado antes de la mayor sensiblidad del intestino en algunos pacientes), una combinaciòn de clorazepato dipotásico y sulpiride puede ser útil, pero no olvidar que estos medicamento pueden producir galactorrea.

Advertirle al paciente, a veces se puede controlar bajando la dosis.  También puede ser útil el Alprazolam - sulpirida. Y a cualquiera de estos esquemas asociarle post ingesta hidróxido de aluminio, para combatir la producción post prandial de CO2. Todo esto se debe acompañar de una dieta no fermentativa.

El éxito o nó del tratamiento depende fundamentalmente de la relación médico paciente, si ésta falla no sirven de nada todas las explicaciones que se den.

* El Dr. Moreno Cayetano Ricardo es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.