La lesión del nervio espinal accesorio no es rara, ni trivial. Causa un dolor significativo y un rango disminuido de movilidad del hombro y pude resultar en una incapacidad permanente. La lesión iatrogénica es la injuria más común del nervio espinal accesorio y la biopsia de ganglios linfáticos es el procedimiento más comprometedor [1-5]. Los siguientes casos ilustran que las implicaciones medicolegales de la lesión iatrogénica del nervio espinal accesorio son bastante significativas para el cirujano.

Caso 1

Un cirujano general realizó una biopsia excisional de ganglios linfáticos cervicales derechos en un paciente masculino. El paciente recbió una anestesia local con sedación intravenosa durante el procedimiento de 20 minutos.

Después de la cirugía, el paciente se quejó de una incomodidad extrema de la parte superior derecha del tórax, cuello, hombro y espalda. Un neurólogo diagnosticó una lesión del nervio espinal accesorio. Posteriormente se le realizó una exploración de su nervio espinal accesorio derecho y la reanastomosis para repararlo.
El paciente requirió una terapia física después de la cirugía, pero la disfunción biomecánica continuó hasta el día del juicio.

Durante el mismo, el paciente reclamó que el cirujano que había realizado la biopsia fue negligente y que falló al informarle sobre el riesgo del nervio espinal accesorio. Dijo que el cirujano le informó de riesgos genéricos en relación con los nervios y vasos sanguíneos. Adicionalmente, el paciente se quejó de que el cirujano no obtuvo un consentimiento informado.

Veredicto

El paciente, un jubilado, fue indemnizado con 275.000 dólares en Pennsylvania.
 
Caso 2

Un cirujano general trató a un obrero masculino de 43 años por un quiste sebáceo infectado en el triángulo derecho posterior del cuello. Inicialmente, el cirujano prescribió antibióticos, pero extirpó el quiste después de una semana debido a que el absceso no se había resuelto. La cirugía fue realizada bajo anestesia general sin el uso de un estimulador nervioso.

La pieza mostró un quiste epidérmico infectado que medía 4.1 x 1.5 cm., con una severa inflamación circundante.

Después de la cirugía, el paciente tuvo un dolor severo en el hombro derecho con caída y disminución del rango de movimiento, que le impidió volver al trabajo. En una visita de seguimiento, el cirujano notó que el paciente podía encoger los hombros y le dijo que los síntomas eran secundarios a la curación y que se resolverían con tiempo.
Durante los siguientes 6 meses, el paciente vio al cirujano dos veces por los mismos síntomas. No se realizaron más estudios. El paciente continuó estando incapacitado y el cirujano sospechó que fingía.
Después de 8 meses, el paciente vio a un neurólogo. Una electromiografía mostró denervación del trapecio. Al examen, el trapecio derecho estaba atrofiado y era evidente una caída significativa del hombro derecho. El paciente tenía una severa debilidad de la abducción del hombro (Figura 1).

· FIGURA 1: El paciente no podía abducir su brazo más allá de los 90º

Un cirujano plástico reexploró la herida y determinó que estaba perdido un segmento de 3 cm. del nervio espinal accesorio. A pesar de un injerto de nervio sural, la función del trapecio siguió deteriorada. El paciente no pudo volver al trabajo.

Veredicto

Se encontró al cirujano negligente por lesionar el nervio y por fallar al diagnosticar el problema. El paciente fue indemnizado con 350.000 dólares en Texas.

Comentarios

El nervio accesorio (par craneal 11°) es uno de los 12 pares de nervios craneales, los cuales provienen directamente del cerebro. Los nervios craneales se distinguen de los 31 pares de nervios espinales que se originan de la columna espinal. El nervio accesorio es único, ya que está formado por la fusión de los componentes de las raíces craneales y espinales. Los dos componentes son vistos como un nervio craneal [4].

Los componentes unidos salen del cráneo a través del foramen yugular y después se separan. El componente craneal se une al nervio vago y el componente espinal se vuelve el nervio espinal accesorio [1,4].

En el cuello, el nervio espinal accesorio desciende cerca de la vena yugular interna. Pasa a través o posterior al músculo esternocleidomastoideo, al cual inerva. El nervio espinal accesorio entra luego al triángulo posterior del cuello, a la altura de la unión de los tercios superior y medio. Viaja oblicuamente en la superficie del elevador de la escápula hasta que alcanza el trapecio en la unión de su tercio medio e inferior [1-5].

En el triángulo posterior, el nervio se ubica a 1-1.5 cm. de la superficie cutánea, donde es más susceptible a la lesión iatrogénica [2]. La causa más común de lesión iatrogénica es la biopsia de ganglios linfáticos [2].

Medidas preventivas

Antes y después de cualquier procedimiento en el triángulo posterior, el cirujano debe evaluar la función del nervio espinal accesorio. Sin embargo, la habilidad de un paciente para encoger un hombro afectado no es una evaluación adecuada del nervio accesorio y de la función del hombro, ya que el elevador de la escápula puede levantar el hombro sin que funcione el trapecio. Por el contrario, el brazo debería ser abducido a 90º, de modo tal que el húmero se fije al acromion. El movimiento más allá de este punto requiere un trapecio que funcione [1-3].

El reconocimiento temprano de la lesión del nervio espinal accesorio es crítico. Los estudios han mostrado que la reparación dentro de 3 meses produce buenos resultados, pero retrasos más largos están asociados con pobres resultados [1,2].
La lesión iatrogénica del nervio espinal accesorio es prevenible. Los cirujanos deben ser cuidadosos en cualquier procedimiento en el triángulo posterior. Un estimulador nervioso puede ayudara a identificar y evitar la lesión del mismo. Cuando las lesiones ocurren, el examen físico y los estudios electromiográficos pueden ayudar a hacer un diagnóstico temprano, que puede llevar a resultados exitosos [1-3].