Una neuropatía es un trastorno neurológico funcional o estructural selectivo de fibras o troncos nerviosos múltiples cuyas causas pueden ser variadas. La neuropatía diabética es el motivo más frecuente del dolor neuropático, incluso los pacientes acuden a consulta con esta molestia sin conocer su problema de diabetes. Se considera que 50 por ciento de las personas diabéticas la presentan en cualquiera de sus modalidades, de donde la polineuropatía periférica con diabetes mellitus recién diagnosticada representa el 8 por ciento, cifra que se eleva al 42 por ciento para los pacientes con diabetes de 10 o más años de evolución .(1,2)

Así pues, el dolor neuropático es uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico y una de las áreas más prometedoras en la investigación de la algología. Aunque es muy común observar esta clase de dolor en la práctica clínica, su tratamiento continúa siendo un enorme reto terapéutico.(3) La diabetes mellitus afecta a múltiples sistemas orgánicos y provoca en el sistema nervioso ciertas afecciones, entre ellas las neuropatías periférica, autónoma y craneal. A su vez, las neuropatías periféricas se subdividen en polineuropatía distal simétrica , mononeuritis múltiple y mononeuropatía. (4)

En forma general, las neuropatías diabéticas incluyen tanto a las neuropatías focales como a las polineuropatías (difusas), de modo que los pacientes diabéticos pueden desarrollar polineuropatía dolorosa aguda o subaguda, neuropatía motora proximal , neuropatía autonómica, neuropatía por compresión, neuropatía focal y polineuropatía crónica. (5)

Fisiopatología

La fisiopatología de esta neuropatía se basa en la degeneración axonal y la desmielinización segmentaria, inicialmente en las fibras nerviosas pequeñas. (6,7) Este patrón de progresión de la enfermedad, desde un tipo de fibras de un determinado tamaño a otras mayores, es una característica compartida por la neuropatía amiloidea y la enfermedad de Fabry, por lo cual es importante tener en cuenta su diagnóstico diferencial. (8) Tanto la presencia de la degeneración axonal como de la desmielinización segmentaria se atribuye a cuatro causas: (4)

• La primera es una hipótesis metabólica que se centra en el flujo excesivo de polioles en las células de Schwann y en los axones del tronco nervioso.
• La segunda enfatiza el rol de la isquemia temprana, hipoxia y estrés oxidativo del tronco nervioso.
• La tercera línea de investigación se refiere al papel de la no específica glucosilación de estructuras proteínicas nerviosas importantes, como los neurofilamentos, en el desarrollo de la polineuropatía.
• La cuarta teoría propone que la polineuropatía diabética puede desarrollarse debido a deficiencias específicas de neurotrofinas o factores de crecimiento que son no neurotróficos.

A pesar de que en las polineuropatías existe cierta evidencia de destrucción autoinmune en los nervios y en los ganglios, esto puede ser muy relevante en la plexopatía focal endosacra.
Dichas teorías son aplicables de forma relativa, y utilizadas conjuntamente permiten un mejor entendimiento de los desórdenes neuropáticos.

Puede ser que el dolor en la neuropatía diabética se deba a la aparición de descargas  espontáneas procedentes de las fibras pequeñas desmielinizadas en su inicio, para la posterior degeneración axonal y descarga espontánea de las fibras grandes mielinizadas , según se ha demostrado en ratas diabéticas. (9,10)  A ello se suma la hiperglucemia, posibles cambios microangiopáticos y la isquemia, los cuales contribuyen a este síndrome doloroso que culmina en un círculo vicioso y, por tanto, en un difícil tratamiento.

Dentro de los cambios histológicos se hallan la isquemia, inhibición central, edema y degeneración de la placa motora, hiperactividad de neuronas nociceptoras del Sistema Nervioso Central y la aparición de impulsos ectópicos. De esta manera, y de acuerdo a lo explicado, se observa que la neuropatía diabética es una enfermedad compleja y que ninguno de los mecanismos que la causan actúa por sí solo, sino que lo hacen al mismo tiempo y sin correlación cronológica.

Hay diversos tipos de dolor neuropático (11) (urente o quemante superficial) y pueden haber paroxismos lancinantes con posible existencia de hiperestesia e hiperpatía . Se cree que el dolor se produce cuando hay regeneración preferencial de fibras pequeñas o pérdida selectiva de fibras largas. (11) El dolor puede perpetuarse por las descargas ectópicas de las fibras A beta o por la alteración en péptidos de las fibras aferentes primarias y de las neuronas del asta dorsal. (12)