La causa más común de estenosis aórtica (EA) en el adulto es la degeneración de las valvas por calcificación que se produce con la edad avanzada. El orificio aórtico normal tiene una superficie de  ~3,0 a 4,0 cm2 y se considera que una EA es grave cuando la superficie es < 0.75 cm2. Sobre las bases de una variedad de información de datos hemodinámicos y de la evolución natural de la EA, en estas recomendaciones se clasificó a la EA en leve (área >1,5 cm2), moderada (área >1,0 a 1,5 cm2), o grave (área <1,0 cm2). Sin embargo, el criterio terapéutico está basado en la presencia o no de síntomas antes que en el área valvular. 

Fisiopatología

En el adulto la EA se desarrolla en forma gradual lo que le permite al ventrículo izquierdo desarrollar una hipertrofia compensadora para mantener el volumen minuto a través de un orificio más estrecho y para evitar un aumento excesivo de la tensión de la pared, se mantiene el volumen de la cámara ventricular. Si el desarrollo de hipertrofia concéntrica no se acompaña en forma adecuada con el aumento de la poscarga, se comienza a reducir la fracción de eyección. Cuando la baja fracción de eyección es causada predominantemente por un ventrículo deprimido más que por una poscarga excesiva, la cirugía correctora es menos eficiente.

El aumento del espesor de la pared disminuye la distensibilidad del ventrículo izquierdo con aumento de la presión de fin de diástole que refleja una disfunción diastólica y no una disfunción sistólica. En estos casos es imprescindible una contracción adecuada de la aurícula izquierda y la pérdida de la misma como se observa en la fibrilación auricular produce un importante deterioro clínico.

El precio que el corazón paga por la hipertrofia concéntrica es una reducción del flujo coronario por gramo de músculo que se hace evidente con el ejercicio. Asimismo, la presencia de una lesión coronaria o un accidente de placa producirá un infarto más extenso y de consecuencias más graves que el mismo tipo de lesión en un ventrículo normal. La respuesta hipertrófica del ventrículo izquierdo puede ser excesiva o por debajo de las necesidades, particularmente en las mujeres, en estos casos el ventrículo se asemeja a la miocardiopatía hipertrófica por hipertensión del anciano y se asocia con una elevada mortalidad.

Cuadro clínico

La historia natural de la EA en el adulto en general se caracteriza por un extenso período latente durante el cual la morbimortalidad es muy baja, pero como no es posible predecir la tasa de progresión de la EA, es imprescindible un cuidadoso seguimiento en los pacientes con EA moderada y grave.

Una vez que aparecen los síntomas (angina, síncope o insuficiencia cardíaca) las perspectives cambian en forma dramática y la supervivencia es inferior a 3 años. La muerte es muy raro (<1% por año) que aparezca en ausencia de síntomas previos.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.