Presentación del caso clínico
Paciente de 26 años con un embarazo de 12 semanas que concurre a un centro de crisis psiquiátrica acompañada por su madre. Ella tenía una historia de desorden bipolar, no estaba recibiendo medicación y no se sentía bien. Informó que su embarazo había sido accidental y no deseado y había terminado la relación con el padre de este feto. Ella no había considerado como una opción la terminación del embarazo. Actualmente estaba viviendo en un hogar para embarazadas solas y planeaba ceder a su niño para adopción. A las 8 semanas de embarazo, la paciente requirió los cuidados obstétricos, se le dijo que debía interrumpir todas las medicaciones psiquiátricas y que debía ser controlada por su psiquiatra.
En los 5 meses previos había estado recibiendo Oxcarbazepina (Novartis) 300 mgr 2veces x día (clase C) y bupropion (Glaxo) 150 mgr / día (clasa B). Lamentablemente, estaba cambiando la cobertura médica de salud estatal por otra y no estaba bajo control psiquiátrico. Una semana después de la suspensión medicamentosa, la paciente concurrió a la unidad de crisis psiquiátrica, se sentía deprimida y solicitó reiniciar el tratamiento. Recibió una dosis baja de Olanzapina (Lilly) 2,5 mgr / día (clase B) y se le aconsejó ser controlada. Durante las siguientes 2 semanas fue evaluada 2 veces en el centro psiquiátrico. Cada vez informó sentirse peor de su depresión pero negó ideas suicidas; no buscó cuidados prenatales ni cuidados psiquiátricos en el sector público, no hubo cambios de medicación, y se le solicitó que concurra a los consultorios externos.
A las 12 semanas de embarazo fue internada en el área psiquiátrica. Se había cortado el cabello y regalado sus pertenencias, dijo que su situación no tenía solución y rehusó ser medicada. Dijo, el día de su internación que había apoyado un arma contra su pecho pero que "No tenia la energía para apretar el gatillo". Había escrito una carta de suicida de 4 páginas y llamó a su madre para despedirse.
Esta paciente había estado frecuentemente hospitalizada por sus problemas psiquiátricos desde la edad de 18 años por episodios de depresiones mayores y manías. Había tenido antecedentes de intentos de suicidio, siendo el último, 8 meses antes de su internación. Después de una sobredosis requirió tratamiento por una depresión respiratoria severa. Siempre tuvo una historia de abandonar los tratamientos. No tenía historia familiar de enfermedades mentales. Le faltaba un semestre para terminar su bachillerato, recientemente había dejado su trabajo, tenía una buena relación con sus padres y hermanos y describió su niñez como feliz y libre de abusos físicos, emocionales o sexuales.
Únicamente había tenido una relación emocionalmente abusiva con el padre de este embarazo, pero negó otras relaciones importantes así como el uso de drogas o alcohol. Al examen su estado mental mostró una paciente alerta y bien orientada en tiempo y espacio. Su contacto visual era pobre, era delgada y desaliñada con un cabello corto y mal cuidado. Su lenguaje era limitado y prefería comunicarse escribiendo porque "Hablar le requería mucho esfuerzo", sus afectos eran restringidos y congruentes con su estado de ánimo que describió como"Depresivos y sin esperanza". Presentaba un leve retardo psicomotor pero no se notaba ninguna anormalidad en el proceso del pensamiento, no eran evidentes ilusiones ni alucinaciones, tenia poca percepción interna y pobre juicio critico, El diagnostico de admisión fue:" Desorden Bipolar I, los episodios más recientes depresivos, severos".
La paciente fue internada en la unidad de estabilización de crisis, bajo vigilancia para el suicida, hasta que por orden del juzgado se le inició tratamiento con internación. La evaluación de laboratorio fue normal incluyendo estudios metabólicos y tiroideos, sin evidencia de uso de drogas. La HCG era de 154.642 mIU/ml. Una vez internada la paciente siguió el tratamiento indicado. Se le aumentó la dosis de Olanzapina de 2,5mgr a 15mgr x día, se le reinició el Bupropion 150 mgr x día agregándole vitaminas y aceite de semillas de lino.
Con la reiniciación del tratamiento su humor mejoró, estaba menos aislada y comenzó a interactuar con sus pares y el equipo médico adecuadamente. Pareció estar menos desesperanzada acerca de su futuro y se preparó para volver al hogar de embarazadas solas donde ella había estado viviendo. Después de 3 días de internación, negó tener ideas suicidas y se le dio el alta para ser seguida por consultorios externos. En el 2º día después del alta la paciente se suicidó con un disparo en el pecho.
Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.