Estos sistemas le permiten al cirujano definir los tipos anatómicos de hernias inguinales y después comparan la reparación con el defecto encontrado. Los ejemplos incluyen la clasificación de Nyhus, la cual define el estado de fascia transversalis en la pared posterior del canal inguinal y femoral [15]; la clasificación de Gilbert, la cual está basada en defectos anatómicos y funcionales descritos en la operación e incluye 5 tipos [16]; la clasificación de Bendavid, que es un sistema elaborado, que incluye el tipo, estado y la medición de las dimensiones de la hernia para clasificarlas [17] y finalmente, un método recomendado mas simple ideado por Schumpelick de Aachen [18], el cual está basado en la mas tradicional clasificación europea (inguinal directa o indirecta y crural) combinada con la medición del orificio de la hernia (< 1,5cm, 1,5-3,0cm, > 3,0cm)

Sobre la base de estos sistemas, los autores hacen las siguientes recomendaciones:

1) Si el anillo profundo tiene un diámetro normal y la fascia transversalis tiene una fortaleza normal, sólo el saco indirecto necesita ser extirpado; es una rara ocurrencia vista ocasionalmente en pacientes adolescentes.

2) Si el anillo profundo esta medianamente dilatado (< 1.5) y la pared posterior es normal, una simple operación plástica para ajustar el anillo profundo y la resección del saco de la hernia indirecta es suficiente en un paciente joven. No obstante, usualmente, en especial en pacientes mayores, la pared posterior es deficiente a nivel del anillo interno o en cualquier otro lugar y una operación de Lichtenstein con una malla protésica o la operación de Shouldice deberían ser realizadas.

3) Si la pared posterior es deficiente (por ejemplo, hernia indirecta más grande o una hernia directa) el defecto debería ser reparado, con un reforzamiento por la operación de Lichtenstein con malla o la operación de Shouldice.

4) Con hernias recidivas especialmente hernias complejas recurrentes, un reemplazo con  malla extraperitoneal (abierto o laparoscópico) puede ser necesario. La reparación de Lichtenstein o de  Shouldice están indicadas en algunas circunstancias.

Hernia inguinal en la mujer

La hernia indirecta inguinal primaria es 13 veces más común que las hernias directas. En las mujeres, las hernias directas inguinales son muy raras y cuando aparecen, usualmente se presentan en la parte lateral de la pared posterior, cerca de los casos epigástricos profundos, más que en el canal medio como ocurre en los hombres [19]. En contraste con la hernia crural, el embarazo y el parto vaginal no son factores riesgos para la hernia inguinal y la obesidad parece ser protectora [20]. Los principios de la reparación aplicados al hombre no son diferentes en las mujeres.

Hernia bilateral

En un gran estudio retrospectivo de la Clínica Mayo [21] los pacientes sometidos a una reparación abierta simultánea tuvieron una morbilidad mayor que aquellos sometidos a una reparación abierta secuencial. El 6,1% de ese grupo secuencial y el 15% del grupo de reparación simultánea tuvieron retención urinaria. La operación de Lichtenstein y la reparación laparoscópica se prestan más fácilmente para la reparación simultánea de las hernias inguinales bilaterales [22,23]. Hay ahorro de costos substanciales cuando las hernias inguinales bilaterales son reparadas simultáneamente y la tasa de recidiva no es afectada [24]. En el 2001, el UK National Institute for Clinical Excellence (NICE) publicó una guía sobre el uso de la cirugía laparoscópica para la hernia inguinal [25]. Ellos recomendaron la cirugía laparoscópica como una opción para la hernia inguinal bilateral (y para la hernia inguinal recidivada).

Hernia inguinal recidivada

La reparación de una hernia inguinal recidivada puede ser difícil técnicamente y debería ser realizada por un cirujano habilidoso. Para una hernia que ha recidivado por primera vez, hay varias opciones. Cuando la primera operación se complicó con un hematoma, sepsis, formación de granuloma o una hernia compleja, el abordaje anterior no es recomendable porque la orquitis isquémica y la atrofia testicular son un riesgo. En ausencia de estos factores, un abordaje anterior con el cual el cirujano está familiarizado, tal como la técnica de Lichtenstein, puede ser recomendado [22]. Si la hernia ha recidivado más de una vez, si ha habido mucha sepsis o fibrosis, si una malla anterior fue utilizada previamente o si existe un déficit mayor de tejido, un abordaje a través de un territorio virgen, tal como un abordaje extraperitoneal abierto o una reparación laparoscópica son recomendables [25,26].