La queratitis lamelar difusa (QLD) es un proceso inflamatorio común asociado con la LASIK que se caracteriza por la infiltración estéril de células inflamatorias en el colgajo y produce disminución de la visión y dolor. Puede variar desde un grado leve que responde rápidamente ante el tratamiento tópico con corticoesteroides a un grado severo.
Todos los cirujanos que realizan LASIK han tenido casos de QLD luego de la intervención. La mayoría son casos leves y responden a los corticoesteroides.
Existen casos de QLD que se producen luego de una intervención LASIK, en la que se utiliza un microquerátomo o en una segunda intervención en la que se levanta el colgajo sin utilizar microquerátomo. En algunos casos se ve asociada a la presencia de vestigios de sangre o a una condición inflamatoria sistémica subyacente. La QLD puede desarrollarse varios meses después de la LASIK.
Se han informado varias epidemias de QLD, en las que pacientes operados en un mismo día o dentro de un período reducido de tiempo han desarrollado esta enfermedad. Estos episodios se vieron relacionados con endotoxinas producto de contaminación bacterial. Otros informes sugieren que determinados detergentes o sustancias tóxicas pueden haber iniciado estas epidemias de QLD.
Pacientes y métodos:
Se estudio la incidencia y severidad de la QLD en 1352 ojos sometidos a LASIK primaria por miopía o hipermetropía y 217 ojos que necesitaron una segunda LASIK.
El cirujano interviniente realizó controles postoperatorios al día siguiente, luego de una semana, un mes, tres meses y seis meses. Los pacientes con complicaciones como la QLD tuvieron más controles. El tratamiento postoperatorio de rutina consistió en la administración de suspensión oftálmica de fluorometolona 0,1% y Ocuflox una gota, cuatro veces por día durante una semana.
Se clasificó la QLD de la siguiente manera:
Grado 1 de QLD es la que se observa típicamente el primer día de la operación, con células granulares blancas en la periferia sin afectar el eje visual.
Grado 2 aparece entre el primer y tercer día de la operación con células blancas en el eje visual.
Grado 3 hay células adheridas al eje visual y con disminución de la visión.
Grado 4 hay necrosis estromal, hipermetropía secundaria con astigmatismo irregular.
Resultados:
12 ojos sometidos a LASIK primaria tuvieron QLD en grado 1, 5 ojos de 4 pacientes presentaron grado 2 de QLD (9%). No hubo QLD en grados 3 y 4. 3 de los 217 ojos sometidos a una segunda LASIK sufrieron QLD en grado 1 (1,4%). Todos los casos respondieron al tratamiento con corticoesteroides, en los casos de grado 2 se levantó el colgajo y fueron irrigados. No se dieron casos de QLD en pacientes operados un mismo día. Dos ojos presentaron QLD en grado 1 tres meses después de la LASIK.
Fig. 1 Queratitis lamelar difusa con vestigios de sangre. A: Iluminación difusa para mostrar las células rojas de la sangre (flechas) en la periferia. B: El mismo ojo observado con una lámpara de hendidura. Hay infiltración de células inflamatorias (flecha) y está involucrado el eje visual.
Todos los casos de QLD fueron esporádicos y al no existir dos pacientes que hubiesen sido operados el mismo día, la aparición de la queratitis se debe atribuir a factores endógenos.
Se considera que no hubo QLD en grados 3 y 4 debido a la detección temprana y el tratamiento inmediato. El resultado de todos los casos de QLD luego de LASIK fue bueno ya que ningún paciente perdió más de dos líneas de la mejor visión corregida. No hubiese ocurrido lo mismo en grados 3 y 4, esto señala la importancia de la detección temprana y el tratamiento agresivo de esta enfermedad.
Se ha modificado la medicación postoperatoria de rutina utilizada en la LASIK luego de este estudio. En vez de fluorometolona 0,1%, ahora se utiliza acetato de prednisolona1% cuatro veces al día durante una semana. Consideramos que este cambio, que se realizó como profilaxis contra la QLD, reduce la incidencia de esta enfermedad, no se presentaron complicaciones dado que el uso de este corticoesteroide más fuerte se limita a una semana.
Hay distintas teorías con respecto a la etiología de la QLD. En nuestro estudio dos ojos con QLD presentaron vestigios de sangre que pueden asociarse con la QLD. Otros consideran que el detonante puede ser secreción de la glándula de Meibomio, betadina detergente o algún otro factor. En algunos casos, restos epiteliales en el microquerátomo pueden producir el proceso inflamatorio de la QLD.
Investigaciones de laboratorio recientes han señalado al epitelio como disparador de la inflamación de la córnea luego de una cirugía refractiva. El epitelio produce altos niveles de interluquina1 (IL1) alfa. La interluquina 1 alfa se libera desde las células epiteliales al estroma cuando éstas están dañadas o mueren. Luego de realizar estudios de laboratorio sugerimos que el mecanismo para la QLD esporádica endógena es el siguiente:
1.- Una herida epitelial relacionada con la LASIK, provoca la liberación de citoquina y se unen a los queratocitos receptores
2.- Los queratocitos responden produciendo quemoquinas pro-inflamatorias.
3.- Estas quemoquinas atraen células inflamatorias a la córnea desde los vasos del limbo.
En el caso de la QLD epidémica, que se produce en un mismo lugar y en un mismo día, el origen sería un problema de esterilización de los instrumentos utilizados. No sería esta la etiología para los casos de QLD esporádica analizados en el presente estudio.
Conclusión:
Numerosos casos de QLD esporádica, incluso los casos asociados con trauma epitelial después de la LASIK, pueden atribuirse a factores endógenos que provocan la inflamación. Un factor es la liberación de citoquinas por parte del epitelio, como por ejemplo la interluquina 1, que estimula los queratocitos para producir quemoquinas que tienen una acción quemotáctica sobre las células inflamatorias. Algunos casos aislados pueden estar asociados a factores endógenos como la betadina. Los casos de QLD epidémica son provocados por factores endógenos relacionados con la mala esterilización de los instrumentos.
Síntesis y Traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed para la especialidad de oftalmología.