La mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) puede contribuir con la progresión de la enfermedad renal de diversa etiología. La angiotensina II, el producto final mas importante de dicho sistema, induce vasoconstricción sistémica, secreción de aldosterona, retención de agua y sal, activación simpática y modificaciones renales locales hemodinámicas y tróficas. la angiotensina también modula el crecimiento celular e induce hiperplasia e hipertrofia, según el tipo celular. Activa las células mesangiales tubulares y los fibroblastos del riñón y aumenta la expresión y síntesis de proteínas de la matriz extracelular. Varios estudios prospectivos confirmaron la utilidad de reducir la actividad del SRA, con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que se asocian con un efecto protector renal mayor que el atribuible a la disminución de la presión arterial. En teoría, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) podrían ser inhibidores mas potentes ya que bloquean la acción de la angiotensina, independientemente de su origen y concentración.
En un estudio previo en pacientes con glomerulonefritis, los autores mostraron que el ARA losartán se asocia con un efecto antiproteinúrico sin deterioro de la filtración renal o del perfil metabólico. Generalmente se acepta que el efecto protector renal se logra con dosis mas altas que las requeridas para hacer descender la presión arterial. Sin embargo, añaden, no es infrecuente que los pacientes con daño renal sean normotensos, por lo que cantidades aún mínimas de antihipertensivos pueden generar hipotensión postural. Por este motivo, la dosis de IECA o ARA debe reducirse según la tolerancia del enfermo. Hasta la fecha no se dispone de información precisa a largo plazo del efecto protector renal de dosis bajas de antihipertensivos. En este estudio, se compara el efecto de 3 meses de tratamiento con dosis pequeñas de Losatán -el primer ARA disponible- y enalapril sobre la proteinuria, función renal y perfil metabólico.
Materiales y métodos
Se incluyen 49 enfermos (19 mujeres) con glomerulonefritis primaria confirmada por biopsia con una edad promedio de 40.9 años. Treinta y cinco pacientes presentaban glomerulonefritis (GN) mesangial, 12 tenían GN mesangiocapilar, 1 tenía GN membranosa y 1 enfermo GN focal esclerosante. Los pacientes evaluados tenían entre 18 y 70 años, presión arterial sistólica de 120 a 160 mm Hg, presión arterial diastólica de 80 a 100mm Hg y proteinuria. No habían recibido IECA o ARA en las 4 semanas anteriores al estudio y no habían sido tratados con esteroides o inmunosupresores en los 6 meses previos. La función renal debía ser normal o estar ligeramente descendida ( creatinina en suero por debajo de los 2 mg/dl). Se excluyeron individuos con nefropatía por Ig A y sujetos con síndrome nefrótico.
En forma aleatoria, los pacientes fueron asignados a uno de tres grupos. En el primero, 17 enfermos recibieron 25mg. de losartán por día. En el segundo grupo, igual cantidad de pacientes fue tratada con 10mg. de enalapril. Se efectuaron evaluaciones antes del tratamiento y tres meses después. Se determinó la excreción proteica urinaria (EPU), la depuración de creatinina (DepCr) y la eliminación urinaria de ácido úrico y de sodio.
Resultados
Los parámetros demográficos y metabólicos fueron semejantes en los pacientes de los 3 grupos. Luego de los 3 meses de tratamiento, la presión arterial se redujo considerablemente en todos los enfermos. La administración de losartán y de losartán mas enalapril se acompañó de un descenso de la presión arterial sistólica y diastólica. Hubo diferencias estadísticamente importantes en el descenso de la presión diastólica promedio entre el tratamiento con enalapril y la terapia combinada, ésta última, sustancialmente más eficaz.
La DepCr basal fue semejante en todos los enfermos. El tratamiento con enalapril se acompañó de un descenso de la DepCr luego de una semana de tratamiento y hacia el final del estudio.
Al inicio la EPU fue semejante en todos los participantes, a los 3 meses se registró un descenso importante y similar en todos los enfermos. La proteinuria se redujo en un 25.35 % en los pacientes tratados con losartán y en un 45.1% en aquellos tratados con enalapril, diferencia que no fue estadísticamente significativa. La combinación de las dos drogas indujo un descenso del 65.96%, mayor que el observado con cualquiera de los fármacos en forma aislada y significativamente superior al registrado con losartán (p=0.009). En ninguno de los grupos se constató una correlación entra la caída de la EPU y la reducción de la presión arterial sistólica o los cambios en la depuración de creatinina. Se observó un descenso insignificante en el nivel de colesterol total en los tres grupos mientras que la concentración plasmática de triglicéridos, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad y ácido úrico, así como ni el de ácido úrico en orina, se mantuvieron estables a lo largo de la terapia.
Discusión
Se acepta que el bloqueo de SRA atenúa la declinación de la funcionalidad renal en pacientes con nefropatía diabética y no diabética. Durante mucho tiempo, el tratamiento con IECA se consideró la opción antihipertensiva de primera línea para preservar la función renal. Los ARA representan una estrategia alternativa. Sin embargo, añaden los autores, si bien los estudios preliminares sugieren que los ARA también son protectores renales aún no se conoce con precisión si estos últimos son equivalentes o superiores a los IECA.
En trabajos previos, la dosis habitual de losartán es de 50 a 100 mg. diarios, en el estudio actual se emplearon 25mg. de losartán y 10mg. de enalpril, cantidades que redujeron eficazmente la presión arterial.
Las observaciones del estudio actual confirman un descenso importante en la EPU en relación con el uso de ambos fármacos en forma aislada y en combinación. Esta última opción parece particularmente útil en pacientes que no pueden recibir las dosis apropiadas de IECA o ARA. Además, la terapia combinada podría ser mas beneficiosa y podría asociarse con efecto protector renal adicional. Probablemente el tratamiento con losartán - respecto del enalapril- se asocie con menos riesgo de descenso agudo de la filtración glomerular al inicio de la terapia, comentan por último los autores.