La presencia de estigmas de sangrados en pacientes con enfermedad ulcero-péptica que se presentan con hemorragia gastrointestinal ha sido usado consistentemente en ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de las técnicas endoscópicas. En la práctica clínica los endoscopistas utilizan estos estigmas para determinar que pacientes tratar con terapéutica inyectable y/o térmica e identificar pacientes con alto riesgo de sangrado recurrente. Específicamente, el sangrado activo y el vaso visible no sangrante siempre son tratados ya que la terapéutica endoscópica ha mostrado reducir significativamente la frecuencia de sangrado recurrente. En contraste los pacientes con ulceras con mancha hemática al igual que aquellos sin estigmas de sangrado no son tratados endoscopicamente ya que estos hallazgos están asociados con un bajo riesgo de sangrado recurrente.
Hasta la fecha el manejo de úlceras con coágulo adherido ha sido controversial. Algunos investigadores no recomiendan hacer terapéutica endoscópica en este grupo de pacientes por el potencial de inducir hemorragia severa. En contraste otros prefieren remover el coágulo y realizar el tratamiento de los estigmas subyacentes en la base de la úlcera.
Dos recientes ensayos controlados han demostrado la eficacia de la terapéutica endoscópica combinada (inyectable y térmico) en el manejo de ulceras pépticas sangrantes con coágulo adherido.
Los autores del presente trabajo tuvieron como objetivo determinar la efectividad de esta técnica en la práctica clínica.
Métodos:
Los registros médicos de pacientes evaluados consecutivamente desde enero de 1992 hasta diciembre de 1999 con hemorragia ulcerosa severa y coágulo adherido no sangrante resistentes a la irrigación dirigida fueron revisados. La decisión para terapéutica endoscópica combinada (inyección de epinefrina, remoción del coágulo adherido y tratamiento del estigma subyacente) o la terapéutica médica quedo a discreción del endoscopista.
Resultados:
De los 244 pacientes con coágulo adherido, 138 (56,6%) hicieron terapéutica endoscópica y 106 (43,4%) fueron manejados con terapéutica médica sola. Las características basales de los 2 grupos fueron similares excepto por la mayor edad en el grupo que hizo terapéutica endoscópica. La recurrencia del sangrado dentro de los 7 días de la endoscopía fue significativamente menos frecuente en el grupo tratado endoscopicamente que en el tratado médicamente (respectivamente 8,7% vs 27,4%; odds ratio ajustado 0,07 IC95% 0,02-0,22; p<0,001). La estadía hospitalaria media (6,0 vs 8,0 días; p<0,01), el número medio de transfusiones de glóbulos rojos después de la endoscopía (2,0 vs 3,0 unidades; p=0,01), la necesidad de repetir la endoscopía (9,4% vs 26,4%; p<0,001), y el sangrado recurrente dentro de los 30 días (10,1% vs 28,3%; p<0,001) fueron significativamente menor en el grupo que hizo terapéutica endoscópica. Además, la necesidad de cirugía por úlcera (5,8% vs 9,4%; p=0,28) y la mortalidad a los 30 días (3,6% vs 7,5%; p=0,18) fueron menores en el grupo con terapéutica endoscópica aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Las complicaciones de la endoscopía fueron poco comunes (1,4% vs 0,9%; p=1,00).
Del análisis de los resultados los autores concluyen que el tratamiento endoscópico combinado (inyectable y térmico) de úlceras con coágulo adherido se asoció con una reducción significativa en la hemorragia recurrente comparado con la terapéutica médica sola. Estos hallazgos confirman que la eficacia de la terapéutica endoscópica combinada demostrada en los ensayos clínicos controlados con buen diseño pueden ser reproducidos cuando esta técnica es aplicada en la práctica clínica habitual. Sin embargo, la terapéutica endoscópica combinada no reduce significativamente la necesidad de cirugía o mortalidad a los 30 días.
Artículo comentado por el Dr. Jorge Olmos, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.