Para realizar el diagnóstico son necesarios el seguimiento y el análisis de los factores psicosociales que se presentan. El éxito del tratamiento depende del establecimiento de una buena relación médico-paciente, compartiendo la responsabilidad del manejo del dolor. En casos refractarios, el manejo a cargo de un centro multidisciplinario del dolor puede ser de ayuda. Usualmente no se lo reconoce una entidad, por lo cual erróneamente no es tenido en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal.
Por otro lado los impulsos nociceptivos contribuyen a la experiencia dolorosa, pero los factores psicosociales contribuyen a modificar el umbral perceptivo y el reporte del dolor.

Definición, epidemiología e impacto

El dolor abdominal funcional crónico (DAFC) es incluido como un subgrupo dentro de los desórdenes gastrointestinales funcionales, diferenciándose del colon irritable por la ausencia de trastornos de la motilidad.

Criterios diagnósticos:

1) Dolor abdominal frecuentemente recurrente o continuo durante al menos 6 meses.

2) Falta de relación con eventos fisiológicos ( ingesta, defecación, etc.)

3) Algún nivel de pérdida para realizar las actividades diarias.

4) Falta de evidencia de enfermedad orgánica e insuficiente evidencia para otro desorden gastrointestinal funcional para explicar el dolor abdominal.

El DAFC fue observado en el 2% de los pacientes en un estudio, considerablemente menor que el síndrome de intestino irritable que se observó en el 9%.
A pesar de su baja prevalencia, esta asociado con un importante impacto socioeconómico, ya que estos pacientes tienen un número desproporcionado de visitas al médico y realizan numerosos estudios diagnósticos y terapéuticas. El 40% de estos pacientes han probado terapéuticas alternativas.
Generalmente estos pacientes están desconformes con la atención y perciben un pobre estado de salud.

Neurofisiología

El dolor crónico es una experiencia multidimensional, sensorial, emocional y cognitiva, que puede ser explicada por anormalidades en el funcionamiento neurofisiológico a nivel espinal y del sistema nervioso central. Es distinto de otros síndromes de dolor agudo u otros desórdenes funcionales gastrointestinales en los cuales las anormalidades estructurales, daño tisular o alteraciones en la motilidad pueden incrementar los estímulos viscerales.
Reconocer al sistema nervioso central como el modulador primario del dolor es el paso esencial para entender los hallazgos clínicos y el tratamiento.

Neuroanatomía de la transmisión visceral del dolor

Las vías que median el dolor abdominal involucran tres órdenes de neuronas de receptores aferentes al sistema nervioso central:

1) neuronas que inervan la víscera y traen información nociceptiva del sistema nervioso simpático toracolumbar, realizando sinapsis en el ganglio de la raíz dorsal.

2) neuronas del ganglio de la raíz dorsal que cruzan la línea media y ascienden por el haz espinotalámico y espinorreticular para hacer sinapsis en el tálamo y la formación reticular respectivamente.

3) neuronas del tálamo que llevan la información hacia la corteza somatosensitiva dando el componente sensorial-discriminativo y neuronas del sistema espinorreticular hacia la corteza límbica dando el componente motivacional afectivo.

La integración de la información nociceptiva de las diferentes áreas del sistema nervioso central provee la variabilidad en la experiencia dolorosa, el reporte y el comportamiento. Esto incluye
 
1) La intensidad y la localización del dolor.

2) Los atributos emocionales del dolor.

3) La interpretación cognitiva del dolor.

Modulación del dolor

La modulación del estímulo doloroso es explicada por la teoría de la puerta: El ganglio de la raíz dorsal actúa como una "puerta" que incrementa o disminuye la proyección de los impulsos dolorosos provenientes de la periferia. Este mecanismo es implementado desde sitios periféricos y centrales. A nivel periférico la información nociceptiva puede ser modulada a nivel espinal dependiendo de la acción de neuronas periféricas sobre las neuronas de segundo orden. A nivel central, la modulación descendente es ejercida por el sistema de analgesia mediado por endorfinas y encefalinas que actúan directamente sobre las neuronas de segundo orden o indirectamente a través de la inhibición de las interneuronas de la médula espinal.

* El Dr. Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.