Presentación Del Caso

Niño de 13 años de edad que fue evaluado por presentar severo dolor abdominal periumbilical asociado con náuseas, vómitos y fiebre, que había comenzado pocas algunas antes, ese mismo día.  No tenía antecedentes de cuadros similares y no refirió cambios en el hábito intestinal.

Los signos vitales eran normales, a pesar de ser evidente el malestar físico. Al examen el abdomen presentaba una moderada distensión con dolor a la palpación en hipocondrio derecho y región periumbilical. No se palpó ninguna masa ni se comprobaron signos peritoneales. El tacto rectal fue negativo al igual que el resultado de sangre oculta en materia fecal. El recuento de leucocitos fue de 87000 sin desviación a la izquierda, hemoglobina de 14 gr/dl, electrolitos séricos y análisis de orina normales. Las radiografías de tórax y abdomen no revelaron nada específico.
El paciente fue internado en observación. Se le realizó una ecografía abdominal para descartar patología biliar. Si bien no se detectó litiasis  ni colecistitis, se apreció porciones adinámicas de intestino delgado engrosado adyacentes a la línea media. Una tomografía computada reveló el signo del blanco (target sign) en la luz intestinal (Figura 1).

· FIGURA 1: tomografía computada que muestra el signos clásico del blanco (target sign) del intestino con intususcepción. El intestino intususceptado forma el anillo central y el intususceptante edematoso el anillo externo.

El paciente fue llevado a quirófano con diagnóstico de intususcepción. Se realizó una laparotomía por línea media y se halló una intususcepción entero-entérica que comprometía unos 20-30 cm del yeyuno distal. Adicionalmente, la intususcepción creaba un acortamiento del intestino delgado que condicionaba un vólvulo alrededor del mesenterio (Figura 2).

· FIGURA 2: fotografía intraoperatoria en la que se observa la intususcepción y el vólvulo de yeyuno.

Dada la apariencia isquémica del intestino comprometido, se procedió a su resección y restauración del tránsito mediante anastomosis término-terminal con sutura mecánica. El examen macroscópico del intestino resecado confirmó la necrosis de la parte invaginada, sin evidencia de perforación ni de una "cabeza de invaginación" obvia (Figura 3).

· FIGURA 3: pieza de resección con  el segmento intususceptado necrótico en la luz del segmento intususceptante.

El análisis histopatológico, sin embargo, reveló un divertículo submucoso invaginado de 1.8 cm (Figuras 4 y 5). La evolución postoperatoria fue normal y el paciente fue dado de alta 6 días después.

· FIGURA 4: el asterisco marca la luz del divertículo que se constituyó en la "cabeza"  de la invaginación.


· FIGURA 5: En el esquema se grafica el proceso de intususcepción del paciente. El pólipo (marcado con un círculo) u otra estructura actúa como cabeza o punta de la intususcepción y arrastra al intestino proximal dentro del segmento distal, debido al peristaltismo. El segmento receptor (A) es el intususceptante y el segmento invaginante es el intususceptado. Este proceso lleva a la compresión venosa y edema, seguidos por el compromiso arterial y luego por el vascular (C).

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirgugía