Los beneficios de la terapia antirretroviral de alta eficiencia, conocida por sus siglas en inglés (HAART) han sido ampliamente demostrados tanto en los países desarrollados cuanto en aquellos del mundo en desarrollo que proveen acceso a las mismas a su población. El año 1996 se caracterizó por el entusiasmo generado por los extraordinarios beneficios provistos por los inhibidores de la proteasa, llevando a la comunidad científica a discutir el cuando y el como de la erradicación viral, dando a la misma una razonable chance de ser alcanzada.

Temas como adherencia, resistencia, problemas farmacocinéticos, lipodistrofia, toxicidad mitocondrial, persistencia del DNA proviral integrado, desconexión CD4/Carga viral y fallo virológico ocupaban unos pocos renglones en la literatura médica, o eran simplemente inexistentes. El paradigma de "golpear fuerte y temprano" era mayoritariamente aceptado por los referentes de distintos centros asistenciales del mundo. La solución del problema parecía no tan dificultosa: la asociación de 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) más un inhibidor de la proteasa (IP) eran los componentes de un "coctel" poco menos que imbatible.

En estos cortos 7 años, la concomitancia de la falta de políticas de prevención a escala global con la extraordinaria reducción de la morbimortalidad asociada a HIV/sida, determinó el aumento del número de personas viviendo con el virus, pese al lacerante dato de UNAIDS: mas de 2.500.000 personas murieron durante el año 2002 a causa de esta enfermedad prevenible y controlable con tratamiento oportuno. El sida es la cuarta causa de muerte en un mundo que se regodea con los avances tecnológicos del fin de milenio. 
   
Frecuentemente decimos que la estrategia del infectólogo que indica tratamiento ARV no debe ser la del jugador de rugby, que patea la pelota hacia delante, sino mejor la del ajedrecista, que planea su próxima jugada teniendo en cuenta la ulterior. Sin embargo, nuestra capacidad para diseñar regímenes en forma secuencial que eviten el problema de la resistencia cruzada se ve limitada por la calidad y la cantidad de las drogas disponibles.

La resistencia a drogas se define generalmente como "fenómeno de clase", esto es a todos los compuestos de una misma familia. Este fenómeno, sin embargo no es homogéneo ni afecta por igual a los distintos compuestos.

Así, los NNRTI reducen notablemente su actividad en presencia de la mutación K103N, la que tiene impacto mas moderado sobre la actividad de efavirenz comparado con su efecto sobre nevirapina y delavirdina. La actividad de 3TC se reduce en presencia de una mutación en el codón 184. Los casos mencionados refieren a resistencia en un solo paso, esto es con una mutación única. Sin embargo, no toda mutación es necesariamente nociva para el huésped. Por caso, la mutación que confiere resistencia al 3TC, resensibiliza a las cepas resistentes a AZT e incrementa la actividad de adefovir, un nuevo compuesto en desarrollo. Por otra parte, los virus que portan ciertas mutaciones parecen tener una capacidad replicativa ("fittness") alterada, lo cual podría ser favorable para el paciente.

De lo expuesto puede deducirse que las drogas con baja barrera genética, esto es con mayor facilidad de seleccionar cepas resistentes, deben ser usadas en el contexto de regímenes "robustos", con tal capacidad de inhibir la replicación viral, que puedan reducir la evolución viral y, con ella, la emergencia de cepas resistentes.

Cuando en la selección de un tratamiento inicial solo parecía importar la potencia, la inclusión de al menos un IP resultaba inevitable. Mas aún, los datos demostrativos de actividad incrementada con la asociación de 2 IP fortalecía esta concepción. En el año 2001, junto a la potencia es necesario considerar la tolerabilidad y facilidad de adherencia y evaluar la potencial toxicidad a mediano plazo. Para mayor complejidad, quien prescribe terapia ARV debe considerar las ventajas posológicas de reducir el número de comprimidos a ingerir por el paciente versus las evidencias crecientes sobre las ventajas de asociar 2 IP, a fin de mejorar el perfil farmacocinético de los mismos, particularmente la concentración en el valle, claro que a costa de incrementar la carga de tabletas a ingerir diariamente.

Cuando comenzar: Existe un consenso mayoritario en la indicación de tratamiento ARV en el paciente sintomático, en aquel que tiene bajos niveles de CD4 y en quien presenta elevados valores de carga viral, dado que ambos marcadores subrogantes han demostrado ser predictores independientes de mal pronóstico. El consenso parece ser menor a la hora de identificar "el número mágico" que traza el límite para decidir el inicio del tratamiento. Si un recuento de CD4 < 200 células/mm3 y una carga viral > 100.000 copias son valores frente a los que difícilmente pueda optarse por diferir el tratamiento, el corte en el extremo opuesto (CD4 < 500 y carga viral > 5000) probablemente genera menos entusiasmo en estos días, en virtud de la razones ya expuestas al comienzo de este artículo.

En la actualidad, un creciente numero de expertos recomienda comenzar tratamiento en las siguientes circunstancias, en el paciente adulto, con infección crónica de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Deberá indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infección HIV confirmada , que haya presentado una enfermedad definidora de sida, y en todo paciente sintomático...

2. Se recomienda indicar el tratamiento en todo paciente, sintomático o no, con recuentos de CD4 inferiores a 250 células/mm3 (en dos o más controles separados por no menos de un mes, con el mismo método).

3. Se recomienda considerar el tratamiento en todo paciente cuya carga viral basal supere los 100.000 copias/ml, independientemente del nivel de CD4. No hay información suficiente disponible para establecer un límite preciso para indicar el inicio del tratamiento. En esta situación es conveniente efectuar dos determinaciones de carga viral separadas por cuatro semanas y utilizando la misma técnica.

En estos días, al cumplirse 22 años de la descripción de los primeros casos de sida, el tratamiento ARV ha demostrado ser altamente efectivo y beneficioso, pero presentando al mismo tiempo nuevos problemas en forma creciente. Nuestra mejor comprensión de la patogénesis, los aspectos farmacológicos, la toxicidad de las drogas y los comportamientos de nuestros pacientes han transformado a la tarea asistencial dirigida a las personas con HIV/sida en una tarea compleja, que obliga al médico tratante a extremar sus esfuerzos de capacitación y a las autoridades y sociedades científicas a facilitar, estimular y controlar la educación profesional continua. 

* Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.