Las noxas que pueden afectar a la vía biliar y al parénquima hepático en este contexto son múltiples e incluyen al propio virus del HIV, a los distintos tumores e infecciones oportunistas, coinfecciones por otros virus hepatotropos y a la medicación utilizada en el tratamiento de esta patología. Si bien estas noxas se siguen manteniendo en el tiempo, su frecuencia de aparición a variado.

En los primeros años de surgimiento de esta enfermedad, las causas más comunes de alteraciones del hepatograma eran las infecciones oportunistas y la acción del propio virus sobre el hígado y la vía biliar.

En el año 1996 se comienza a utilizar la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia (TARV) que incorporó un nuevo grupo de drogas ­ los inhibidores de proteasa ­ a los que ya estaban en uso. Esta combinación de dos o más grupos de drogas permitió, en un gran número de casos, controlar la infección, suprimiendo la replicación viral y facilitando de esa manera mantener o recuperar los niveles de inmunidad celular a través del aumento de células CD4.

La TARV cambió la historia natural de la infección por el virus de HIV y transformó una enfermedad que era mortal en un proceso crónico. Esta mejoría de la inmunidad logró disminuir la frecuencia de aparición de muchos tumores e infecciones oportunistas y, además prolongar significativamente la sobrevida de los pacientes.

Este giro en la historia de la enfermedad permite que actualmente se desarrollen a nivel hepático enfermedades que antes no se manifestaban, ya que el paciente fallecía antes de que esto ocurriera.

Este es el caso de la coinfección con el virus de la hepatitis B y C, que conllevan un alto grado de morbimortalidad y ponen en plano de discusión la utilización de herramientas terapéuticas hasta hace poco tiempo impensadas para un paciente con infección por HIV/SIDA como es el trasplante hepático.

A su vez, muchas de las drogas de este arsenal terapéutico constituido por: 1-drogas antirretrovirales para el tratamiento de la enfermedad de base, 2-drogas para el tratamiento y profilaxis de infecciones y tumores oportunistas, 3-drogas que se utilizan para tratar efectos adversos que producen las primeras. Todas ellas ejercen efecto tóxico directo sobre el hígado.

La toxicidad que producen las drogas antirretrovirales puede presentase en forma precoz (pocos días o semanas desde el comienzo del tratamiento) o en forma tardía (luego de muchos años de iniciado el tratamiento), los mecanismos de producción son diversos y la gravedad de los síntomas abarca una amplia gama que va desde el aumento asintomático de las transaminasas hasta la aparición de una hepatitis tóxica fulminante que puede llevar a la muerte.

Ante un paciente con HIV y alteración del hepatograma, podríamos pensar en forma esquemática, que la patología puede encontrarse a nivel de la vía biliar o del parénquima hepático y que las causas más frecuentes son:

· Agresión directa por el virus del HIV: Esto puede ocurrir a nivel del parénquima hepático o de la vía biliar y puede presentarse en un estadío muy temprano como es la primoinfección (formando parte del compromiso hepático del sindrome mononucleósico) o en estadíos avanzados de la enfermedad cuando existe alta replicación viral.

· Enfermedades oportunistas: Debemos tener en cuenta que el hígado y la vía biliar no son sólo asiento de infecciones, sino también de tumores relacionados con la enfermedad, como son los linfomas. El paciente que presenta invasión hepática por una enfermedad oportunista tiene, en general, manifestaciones sistémicas (fiebre, disminución de peso, astenia, etc.) y un recuento de CD4 por debajo de 200/mm3.

· Coinfección por hepatitis B y/o C: El control de estas dos coinfecciones, a través de las drogas actualmente disponibles, es de fundamental importancia, ya que se sabe que en la próxima década, en la población de pacientes coinfectados con virus del HIV y hepatitis C, será esta última la que marque el pronóstico de vida.

· Hepatotoxicidad: Si bien, como dijéramos anteriormente, las drogas que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad han mejorado de manera sustancial la evolución de la misma, también han causado una serie de alteraciones que comprometen al hígado con mucha frecuencia aunque con variada intensidad. 
  
Por todo lo expuesto, nos damos cuenta de lo complejo que puede resultar conocer realmente cuál es la causa que provoca la alteración del hepatograma en estos pacientes, ya que en muchos casos concurren más de un factor en el mismo enfermo.

Una cuidadosa historia clínica que incluya el conocimiento del nivel de CD4, Carga viral, enfermedades previas, coinfección con otros virus hepatotropos y medicación que recibe el paciente, serán la clave para instrumentar adecuadamente el uso de los métodos diagnósticos disponibles desde el hepatograma hasta la biopsia hepática.

Para lograr el fín deseado, que es la restitución funcional del hígado, se deberá desarrollar un trabajo conjunto multidisciplinario donde cada especialista pueda aportar sus conocimientos específicos.