En pacientes severamente lesionados, el desarrollo de edema generalizado, incluyendo edema visceral, es un fenómeno bien reconocido. Cuando la hemorragia es controlada y los productos sanguíneos y los cristaloides han sido transfundidos para restaurar la perfusión, comienza una fase importante de acumulación de edema en el espacio intersticial [1]. El desarrollo de ascitis después de la resucitación post-trauma es un fenómeno clínico que no ha sido bien descrito.
Eldor y col. [2] documentaron ascitis en una niña de 12 años de edad después de una fijación por fractura de fémur bilateral durante la cual se transfundieron 15 litros de cristaloides para la resucitación. Markert y col [3] reportaron 3 casos de hematoma subcapsular de hígado obstruyendo el flujo de salida hepático y generando ascitis. Tres series de casos [4-6] involucrando 20 pacientes, han descrito el fenómeno del síndrome abdominal compartimental (SAC) secundario, en el que los pacientes traumatizados resucitados desarrollaron edema intestinal masivo con o sin ascitis.
La meta de este artículo fue describir las características clínicas de 9 pacientes severamente lesionados que desarrollaron en forma aguda ascitis durante la resucitación del shock. Además, los autores buscaron entender las razones fisiológicas para el rápido inicio de la ascitis y su asociación con la hipertensión abdominal.
Material y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que recibieron una laparotomía descompresiva por SAC primario o secundario, entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 1998, en un centro de trauma de nivel 1. El objetivo fue identificar los casos en los que el inicio agudo de ascitis fue clínicamente aparente o significativo. Se revisaron los partes operatorios buscando la mención específica de ascitis y la presencia o ausencia de edema visceral, edema o hematoma retroperitoneal y cirrosis hepática. Se trató de determinar el volumen de la ascitis descubierta en cada caso buscando una medición específica registrada mediante la acumulación del fluido en un drenaje aspirativo o mediante una estimación del cirujano.
Otras informaciones obtenidas de las historias clínicas y de la base de datos de trauma fueron edad, sexo, tipo de trauma, tipo y localización de las lesiones, presencia o ausencia de shock, intervalo entre la lesión y la descompresión abdominal, volumen de infusión de cristaloides, datos de transfusión de derivados sanguíneos, presencia de enfermedad hepática preexistente, calificación de la severidad de la injuria (Injury Severity Score) e índice de trauma abdominal (Abdominal Trauma Index) [7].
La ascitis fue definida como la presencia de cantidades significativas de fluido seroso intraperitoneal. Los fluidos sero-sanguíneos o turbios también fueron incluidos. La hipertensión intraabdominal fue definida por un abdomen clínicamente ajustado o tenso o por una presión de la vejiga de 25 mmHg o 30 cm de H2O o de orina [8]. El SAC fue definido como 1 o más signos de falla orgánica en el conjunto de hipertensión intraabdominal en donde la descompresión abdominal ocasiona mejoría clínica [8]. El shock fue definido por una mala perfusión clínicamente evidente, acidosis sistémica o hipotensión persistente.
Las mediciones de la presión urinaria vesical, presión sanguínea sistólica, presión de pico inspiratorio, presión venosa central y pH fueron obtenidas antes y después de la descompresión - cuando fue factible - y comparadas por medio de una prueba de "t" para muestras apareadas. La mortalidad fue definida como el fallecimiento durante la admisión o dentro de los 30 días. Los resultados fueron presentados como promedio ± desviación estándar.
Para comparar los volúmenes de cristaloides y de transfusión de productos sanguíneos en los pacientes que desarrollaron ascitis significativa con los volúmenes usados en pacientes más típicos con una laparotomía por trauma, se seleccionaron randomizadamente 100 pacientes contemporáneos del registro de trauma que habían sido laparotomizados. Usando el test de Wilcoxon los volúmenes promedios de cristaloides y productos sanguíneos transfundidos durante la laparotomía fueron comparados con aquellos de los pacientes que desarrollaron ascitis. Este test fue elegido a causa del pequeño número de pacientes en el grupo con ascitis.
La política en el servicio de trauma donde se realizó este trabajo durante ese período era la resucitación agresiva de los pacientes con evidencias clínicas o de laboratorio de shock, usando litros sucesivos de cristaloides y productos sanguíneos, para obtener un hematocrito del 30% y factores de coagulación normales. Usaban rutinariamente una presión positiva de fin de espiración de 5 a 10 cm en los pacientes con ventilación mecánica.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.