El empleo no autorizado (fuera del prospecto - off label) del misoprostol por vía vaginal para la maduración cervical y la inducción del parto, se ha extendido en todo el mundo por ser más efectivo, barato (200 veces menos) y fácil de conservar (a temperatura ambiente) que los preparados de prostaglandina E2 natural (dinoprostona). La superioridad de las prostaglandinas sobre los métodos tradicionales (ocitocina, estrógenos, sondas, etc.) ya esta fuera de discusión.

De tal manera, se ha impuesto en el día a día de nuestro ejercicio profesional, tanto que algunos entusiastas lo consideran uno de los mayores adelantos de los últimos años. Además, por su efecto úterotónico, es efectivo para la evacuación del útero en embarazos detenidos y para tratar la hemorragia postparto.

El Misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Medica (ANMAT) únicamente para la administración oral y la prevención y tratamiento de la ulcera péptica asociada al uso de antiinflamatorios no esteroides y contraindicado durante el embarazo por ser abortivo.

Se ha acumulado una enorme evidencia acerca que el uso "apropiado" por vía intravaginal tal como lo recomienda el Comité de Opinión N º 228 del American Collage Obstetricians and Gynecologists  (ACOG) (noviembre, 1999), es efectivo y seguro para inducir el parto en embarazadas con cuello inmaduro.

Solo por señalar las más recientes y de mejor calidad, destacamos la completísima revisión de Goldberg y colab. (N. Engl. J. Med. 344:38; 2001), y la serie de 1.375 embarazadas inducidas en un mismo Hospital publicada por Wing y colab. (Am. J. Obstet. Gynecol. 186:1297; 2002).

Otro exhaustivo análisis, que abarca también el efectuado antes para la vía vaginal Hofmeyr (Issue 3, 2000) ha sido recién presentado (Alfirevic Z. Oral misoprostol for induction of labour - Cochrane-. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Soffware).

El primer "punto clave" es que tanto la efectividad como los efectos adversos son dosis-dependientes. No solo debe emplearse la menor dosis posible (25 mcgr) sino también respetarse un intervalo de por lo menos 6 horas entre las aplicaciones. Los estudios farmacocinéticos muestran que antes de los 60 minutos desde la colocación, se produce el pico de la concentración plasmática que desciende muy lentamente, y que persiste después de los 240 minutos (Zeiman y cola. Obstet. Gynecol. 90: 88; 1997) ¡¡¡larga vida media-efecto acumulativo!!!

Los efectos adversos con esta posología son mínimos y los más comunes son nauseas, vómitos, diarrea, hipertermia, y cefaleas. El mayor riesgo es la hiperestimulación uterina o taquisistolia y como consecuencia un episodio hipóxico agudo en el feto y también la rotura uterina cuando existen cicatrices segmentarias o corporales.

Pocos días antes que la US Food and Drug Administration (FDA) aprobara el uso combinado de misoprostol y mifepristone para provocar el aborto, el laboratorio G.D. Searle que produce el Cytotec® (misoprostol) en EE.UU., emitió el 23 de agosto de 2000 una carta abierta donde previene acerca del uso no aprobado del misoprostol, por vía oral o intravaginal para la inducción del parto por sus severos efectos adversos, que pueden llevar a la muerte materna y fetal. Concluye textualmente: "además de los riesgos agudos conocidos y desconocidos para la madre y el feto, el efecto alejado del Cytotec®  sobre el crecimiento, desarrollo y maduración funcional del niño no ha sido establecido".

La replica del ACOG no se hizo esperar y fue dirigida no solo a la FDA sino también al Senado y la Cámara de Representantes de los EE.UU., ratificando las recomendaciones de noviembre de 1999, no habiéndose logrado ninguna modificación hasta el 17 de abril de 2002, cuando la FDA anuncio una amplia revisión del prospecto (labeling) del Cytotec® por parte del fabricante.

Los mayores cambios son:

1) Reconoce el uso por obstetras y ginecólogos para la inducción del parto. La contraindicación se refiere ahora específicamente al empleo en la embarazada para prevención de la ulcera péptica.

2) Provee nueva información sobre efectos adversos y por sobre todo, relaciona la hiperestimulación uterina con el uso de altas dosis.

El segundo "punto clave": la única PGE autorizada en nuestro país es la dinoprostona. Las dos presentaciones comerciales Prolisina® (tabletas vaginales) y Propess® (pesario) son inaccesibles por precio y disponibilidad.

Los comprimidos de Oxa-prost® contienen 200 mcgr de misoprostol y diclofenac.
Aun asumiendo que el principio activo estuviera distribuido uniformemente, ¿cómo partirlo a ojo en ocho partes iguales? ¿cuál contiene la dosis estándar de 25 mcgr?.

En las conclusiones del reciente trabajo de la Cochrane (Alfirevic 2002) ya citado, se señala la conveniencia de continuar con el uso bien pautado del misoprostol, en especial en aquellos países con escasos recursos.

Hace muy poco (junio de 2001) la ANVISA del Ministerio de Salud de  Brasil, ha aprobado el uso del misoprostol por vía vaginal para la inducción del parto.

Ya se comercializa "Prostokos®" del laboratorio Hebron, en forma de comprimidos vaginales que contienen 25 mcgr de misoprostol, de venta restringida a hospitales. Los ensayos de bioequivalencia, biodisponibilidad y las pruebas clínicas fueron realizados en colaboración con los profesionales del área de Obstetricia del CAISM/UNICAMP, Campinas, Brasil.

SOGIBA en el 2002 realizó una presentación ante el ANMAT para que sea autorizada la elaboración por la industria farmacéutica de misoprostol en forma de comprimidos vaginales, que contengan 25 mcgr, restringido únicamente a uso hospitalario y debidamente registrado.