La administración de corticoides a las mujeres embarazadas en riesgo de parto pretérmino es una de las terapias más eficaces e importantes de la medicina perinatal. El descubrimiento que estos agentes pueden mejorar la función del pulmón del prematuro y pueden prevenir la muerte ha ahorrado muchos miles de vidas de niños en el mundo, pero su uso para este propósito está sujeto a una controversia continuada y también permanente incertidumbre.

La base de los problemas no resueltos está en el conflicto que aparece entre los resultados de ensayos clínicos que tienen como objetivo sólo un segmento de los muchos puntos finales clínicos importantes, en la evidencia de resultados adversos en estudios basados en animales, y nuestro entendimiento fundamental que el cortisol tiene efectos multi-potenciales en virtualmente todos sistemas del organismo durante la vida fetal.

Lo positivo - Ventajas de los corticoides

Las observaciones iniciales que los corticoides prenatales mejoran la función respiratoria después del nacimiento pretérmino fueron hechas en ovejas por Profesor G.C. Liggins y col. en Nueva Zelanda a fines de los '60 [1]. En 1972, se publicaron los resultados de su ensayo controlado aleatorizado proporcionando una fuerte evidencia que la administración de betametasona a las mujeres embarazadas disminuía el riesgo de síndrome de distress respiratorio y muerte del recién nacido pretérmino [2].

Desde ese momento, el esquema básico de su ensayo ha sido repetido en por lo menos 17 ocasiones y estos ensayos han confirmado las observaciones iniciales [3]. Ha habido prolongada incertidumbre sobre la eficacia de los corticoesteroides prenatales en presencia de ruptura prematura de membranas, basada en las sospechas de que la propia ruptura puede inducir una descarga de cortisol endógeno fetal suficiente inducir la madurez pulmonar, junto con la preocupación de que el riesgo de infección se refuerce. Esta incertidumbre ha sido recientemente resuelta por una revisión de los datos originales del estudio de Nueva Zelanda combinados con los resultados de todos los otros ensayos aleatorizados, confirmando que este tratamiento es beneficioso en esos casos. [4 *].

Los corticosteroides prenatales también protegen al recién nacido de la hemorragia intraventricular. Estudios recientes han extendido nuestra comprensión de la magnitud de la protección cerebral. Estudios observacionales no randomizados han mostrado que los corticoesteroides prenatales disminuyen a la mitad el riesgo de ventriculomegalia [5] y de leucomalasia peri-ventricular [6*,7 *]. La protección de la hemorragia intraventricular puede ser el resultado en parte de una mejor regulación de la tensión arterial después del nacimiento. Por otra parte el estudio no randomizado de Demarini y col. [8] observó que los neonatos que habían recibido corticoides prenatales tenían tensiones arteriales medias más altas en las primeras 24 h de vida postnatal, produciendo menos necesidad de expansión de volumen y apoyo vasopresor.

Estos beneficios neurológicos parecen extenderse en la vida posterior, mostrando una disminución del 50% en el riesgo de parálisis cerebral [9 *] y mejores resultados en edad escolar. En un estudio de cohorte de 154 niños de 14 años de edad que tenían un peso de nacimiento menor de 1500 g, Doyle y colegas [10] observaron que los corticoesteroides prenatales se asociaban con una buena función cognitiva, incluso un aumento promedio del cociente intelectual (IQ) de 6 puntos, y ninguna diferencia en los resultados sensorio-neurales. Estos resultados son similares a los de un estudio caso-control informado por Schaap y col. [11 *] en que el tratamiento con corticosteroides prenatales resultó en mayor supervivencia sin secuelas a 2 años de edad y ninguna diferencia en el comportamiento en edad escolar. Se han explorado en modelos animales, principalmente la oveja, los mecanismos inducidos por el tratamiento con corticoides prenatales que producen esta mejoría de la función del pulmón después de un nacimiento pretérmino. La mayoría de los beneficios surgen de los cambios estructurales en la anatomía del pulmón, produciendo alvéolos más grandes y menos tejido intersticial [13]. En términos del volumen pulmonar funcional, en la oveja una sola inyección de betametasona dada a la madre o al feto duplica su volumen en 48 h [14,15].

La producción de surfactante aumenta, pero este efecto no es duradero y no es el mayor contribuyente a la mejor función. Se estudiaron los efectos en la vasculatura pulmonar midiendo en el pulmón la actividad de la sintetasa de óxido nítrico endotelial [16]. El óxido nítrico contribuye a la caída de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento, pero el volumen de sintetasa de óxido nítrico endotelial pulmonar sólo aumentó después de tratamientos múltiples con corticoesteroides prenatales. Más aún, el aumento se observó al término pero no en edades gestacionales pretérmino, indicando así que cualquier efecto de los corticoesteroides prenatales en la vasculatura pulmonar no es un componente mayor en la función mejorada del pulmón pretérmino. Moss y cols estudiaron la función pulmonar en los corderos hasta las 4 semanas de edad postnatal [17 *] y sus resultados han indicado que los cambios profundos en la morfología inducida por los corticoesteroides antes del nacimiento son seguidos con una función inalterada para esa edad postnatal. Doyle y colegas [10] midieron la función pulmonar en una cohorte de niños a los 14 años de edad y también encontraron que los corticoesteroides prenatales no producían diferencias mensurables en la función del pulmón durante la niñez tardía.

* La Dra. Alicia Lapidus es editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.