Luego de la publicación de artículos como el WHI y el HERS, la terapia de reemplazo hormonal tiene un nuevo enfoque. Las indicaciones y las pacientes que deben recibirlo han cambiado. La dosis y el tiempo de uso también. Es por eso que presentamos las recomendaciones de la North American Menopause Society (NAMS) en relación a la terapia de reemplazo hormonal (TRH).

Para el alivio de los síntomas menopáusicos como ser los sofocos y la sequedad vaginal, la TRH continúa siendo el tratamiento de elección. Los síntomas vasomotores y urogenitales son mejor controlados con la TRH. Este tratamiento para el alivio de los síntomas debe realizarse por el menor tiempo posible y a la menor dosis posible. La única indicación para el uso crónico de progestágenos es la protección endometrial en las mujeres con útero intacto. Es decir que aquellas con histerectomía no deben recibir progestágenos.

No se debe utilizar la TRH para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad coronaria. El papel de las hormonas en la enfermedad coronaria aún no está claro; hasta tanto no se confirme este rol la TRH no debe utilizarse para la prevención cardiovascular primaria ni secundaria. Los datos de los estudios WHI y HERS no pueden ser extrapolados a las mujeres perimenopáusicas con sintomatología ni a las mujeres con menopausia temprana o con menopausia precoz.

La mayoría de los estrógenos y progestágenos están aprobados por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos) para la prevención de la osteoporosis. El WHI aportó datos definitivos sobre la prevención de fracturas vertebrales y de cadera. Sin embargo, dados los riesgos de este tipo de terapias, se deben considerar otras alternativas terapéuticas, evaluando los riesgos y beneficios de cada una.
El uso de la TRH ya sea en forma combinada (estrógenos y progesterona) o con estrógenos solos debe ser limitada a la menor duración posible y consistente con los objetivos del tratamiento, los beneficios y los riesgos de cada paciente en particular.
Se debe utilizar la menor dosis posible. El estudio HOPE (The Women´s Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen) demostró que dosis más bajas de estrógenos y progestágenos son equivalentes para el alivio de síntomas y la preservación ósea sin incrementar tanto los riesgos.

Las distintas vías de administración de estrógenos y progestágenos pueden ofrecer ventajas con respecto a la vía oral pero, el balance riesgo beneficio a largo plazo aún no ha sido demostrado. Tampoco se sabe si es posible sacar conclusiones generales para todos los tipos de estrógenos y progestágenos.Lo más importante es individualizar el tratamiento para cada mujer y darle a conocer los riesgos y beneficios de la terapia para tomar las decisiones en conjunto. El médico encargado del cuidado de la salud de la mujer posmenopáusica debe estar en conocimiento de los riesgos y beneficios de la TRH, los cuales debe discutir con su paciente.

Todas las evidencias disponibles deben ser incluidas en la toma de decisión que se basará en las necesidades individuales de cada mujer. La NAMS no ha llegado a un consenso con respecto a los siguientes puntos: se habla de terapias a corto y a largo plazo. Pero, no se ha establecido el tiempo justo al que estos plazos se refieren. El tiempo deberá ser individualizado según la edad y la indicación de la terapia. Las terapias cortas se referirían a no más de tres años y las terapias largas hasta un mínimo de cinco años. Los casos en que se prolonga el tratamiento deben estar bajo estricta supervisión del médico.

Se podría extender el tratamiento en aquellas mujeres en cuya opinión los beneficios del alivio de los síntomas excedan los riesgos, en mujeres con síntomas menopáusicos y con riesgo de osteoporosis y en mujeres con riesgo incrementado de osteoporosis que no toleren otras opciones terapéuticas. Todavía no queda del todo claro si la falla ovárica precoz o la menopausia temprana representan una indicación para terapia de reemplazo preventiva ni como discontinuar la terapia de reemplazo.

Aquellas candidatas a recibir TRH deben ser cuidadosamente estudiadas. Esto incluye una anamnesis detallada en busca de factores de riesgo, un examen ginecológico y cardiovascular, una mamografía de alta resolución y pruebas de laboratorio pertinentes. Es por estas consideraciones que la TRH no debe ser, bajo ningún concepto, automedicada.La TRH debidamente individualizada, a las dosis recomendadas, con el correcto y periódico control, ha demostrado ser una opción válida para mantener y mejorar la calidad de vida y el bienestar de aquellas mujeres que la ameriten.

La osteoporosis, la cual tiene su más alto índice de ocurrencia en mujeres postmenopáusicas, incrementa el riesgo de fracturas, incluyendo fracturas de columna y cadera. Estas lesiones se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. Dadas las implicancias de las fracturas osteoporóticas, el objetivo primario del tratamiento para la osteoporosis es la prevención de las mismas aminorando o evitando la pérdida ósea, manteniendo la fortaleza ósea y minimizando o eliminando los factores que pueden producir caídas.

La evaluación de mujeres postmenopáusicas ante el riesgo de la osteoporosis requiere el registro de una historia clínica, un examen físico y estudios de diagnóstico. Los factores de riesgo más importantes que producen osteoporosis son la edad, la genética, el estilo de vida sedentario con una mala alimentación y el estado menopáusico.

El control se centraliza como primera instancia en medidas no farmacológicas, tales como una dieta equilibrada que incluya la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, el ejercicio, suspender el cigarrillo, evitar las bebidas alcohólicas en exceso, y prevenir las caídas. Si se indicara una terapia farmacológica, las opciones aprobadas por la FDA son los estrógenos para prevención solamente, los bifosfonatos y moduladores de los receptores estrogénicos para prevención y tratamiento y la calcitonina para tratamiento únicamente.

Por ende, el control de la osteoporosis postmenopáusica incluye la identificación del riesgo potencial de contraer osteoporosis y fracturas de origen osteoporótico, seguido de medidas que se centralicen en la reducción de los factores de riesgo modificables por medio de cambios en el estilo de vida y, si fuera necesario, la terapia farmacológica.
Por todo lo enunciado se desprende que la TRH debe indicarse en casos puntuales y bajo una estricta supervisión del médico tratante.

Artículo comentado por la Dra. Marisa Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.