El problema clínico
El nódulo pulmonar solitario es hallado en el 0.09 al 0.20% de todas las radiografías de tórax [1,2]. Se estima que se identifican alrededor de 150.000 nódulos cada año. Aunque etiológicamente pueden corresponder a muchas condiciones benignas, el carcinoma broncogénico - como origen del nódulo solitario - ha venido en aumento, especialmente en personas mayores. En pacientes con nódulo malignos resecados, la sobrevida puede ser tan alta como un 80% a 5 años [3]; en contraste, las tasas a 5 años en aquellos con enfermedad maligna avanzada permanece por debajo del 5%.
Idealmente, la aproximación diagnóstica a los nódulos pulmonares debería permitir las resecciones definitivas, cuando sean posibles y evitarlas cuando se trata de enfermedades benignas. Recientes desarrollos en el abordaje a los nódulos pulmonares incluyen las mejoras en las imágenes radiográficas, técnicas para distinguir entre nódulos malignos y benignos sin cirugía, screening del cáncer de pulmón y abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos [3,4].
Estrategias y evidencia: Definición
Un nódulo solitario pulmonar o "lesión en moneda", es una lesión aproximadamente redonda de menos de 3 centímetros de diámetro y que está completamente rodeada por parénquima pulmonar, sin otras anormalidades. Las lesiones de más de 3 cm son llamadas "masas" y frecuentemente son malignas. La incidencia de cáncer en pacientes con nódulos solitarios va del 10 al 70% [4,5]. Los granulomas infecciosos originan cerca del 80% de las lesiones benignas y los hamartomas alrededor del 10% [6,7]. Solamente la biopsia puede hacer el diagnóstico definitivo de la lesión.
Mejoras en las imágenes radiográficas
Los nódulos pulmonares son usualmente descubiertos en forma incidental. Aunque las radiografías de tórax tradicionalmente brindan información en relación con las características de los bordes, el patrón de calcificación, tamaño y tasa de crecimientos de esas lesiones, la tomografía computada (TC) ha mejorado la habilidad de los médicos para evaluar cada una de esas características y en la actualidad es crítica para la evaluación de las lesiones. Dos patrones de los márgenes del nódulo son relativamente específicos para cáncer. Uno es el signo de la "corona radiada", que consiste en líneas muy finas - como hebras - que se extienden 4 a 5 mm hacia fuera del nódulo; fue originalmente descrito en las tomografías lineales [8] y muestra una apariencia espiculada en las radiografías simples. Un bode festoneado se asocia con una probabilidad intermedia de cáncer, mientras que un borde liso es más sugestivo de un diagnóstico benigno.
La calcificación dentro del nódulo sugiere que es una lesión benigna. Las patentes de calcificación son observadas más fácilmente en la TC que en las radiografías planas [9]. Considerando a la TC como la referencia estándar, las radiografías de tórax tienen una sensibilidad, especificidad y valor predictivo de 50, 87 y 93%, respectivamente, para identificar calcificación. La patente laminada o central es típica del granuloma mientras que la patente clásica de tipo popcorn es vista más a menudo en los hamartomas. En aproximadamente la mitad de los casos de hamartomas, la TC de alta resolución puede mostrar una patente definida de grasa y cartílago. Los patrones de calcificación que son punteados o excéntricos han sido asociados con cáncer. La tasa de crecimiento de un nódulo puede ser estimada si hay disponibles imágenes previas que permitan una medición segura de los cambios en su tamaño.
El tiempo de duplicación del volumen para los tumores broncogénicos malignos es rara vez menor de un mes o mayor de un año. Si las lesiones son consideradas esféricas, un aumento del 30% en el diámetro representa una duplicación del volumen. Un nódulo que no estaba presente en una radiografía obtenida menos de 2 meses antes de la imagen actual es poco probable que sea maligno. Tradicionalmente, la estabilidad de los hallazgos en las radiografías de tórax por 2 años ha sido considerada un signo de benignidad, aunque los carcinomas de células bronco-alveolares y los carcinoides típicos ocasionalmente aparentan ser estables por 2 o más años [10]. Sin embargo, esta regla de los 2 años ha sido cuestionada. Los ensayos que inicialmente estudiaron la estabilidad por 2 años como un indicador de proceso benigno fueron retrospectivos y revisaron solamente casos en los que se había realizado una resección. Uno de esos estudios [11] examinó 156 nódulos solitarios pulmonares y masas de un tamaño de entre 1 a 14 cm.
Las radiografías previas estuvieron disponibles en 74 de esos casos. En 26, había un nódulo previamente documentado sin crecimiento; 9 de ellos fueron malignos. La ausencia de un crecimiento apreciable sobre un período de 2 años tiene un valor predictivo del 65% para una lesión benigna [11]. Por lo tanto, el dictamen de que la estabilidad por 2 años en las radiografías simples de tórax indica un proceso benigno debe ser utilizado con precaución. El uso de la estabilidad como indicador de proceso benigno es predicado sobre mediciones seguras de crecimiento y, por lo tanto, sobre la resolución de las técnicas de imágenes empleadas. La tomografía de alta resolución y secciones delgadas mejora la estimación del tamaño del nódulo y de las características de crecimiento. Los nódulos pequeños, aquellos con bordes no distinguibles o aquellos oscurecidos por las costillas u otras estructuras pueden ser difíciles de evaluar en una radiografía de tórax estándar; el límite de detección de los cambios de tamaño en las mismas ha sido estimado en 3.0 a 5.0 mm. Mientras que en la TC de alta resolución es de 0.3 mm. Por consiguiente, parece aún razonable el uso de la estabilidad por 2 años sobre TC de alta resolución como una guía práctica para predecir procesos benignos.
Aunque la frecuencia óptima de seguimiento mediante imágenes no es conocida, el estándar tradicional de intervalos de 3 meses durante el primer año después de descubierto el nódulo y luego, de 6 meses durante el año siguiente, es lógico siempre que se use una TC de alta resolución en lugar de radiografías simples de tórax. La experiencia preliminar con los algoritmos tomográficos de segmentación en 2 dimensiones, que permiten crear una imagen en realidad virtual del nódulo y la repetición de TC para evaluar el crecimiento en todas las dimensiones son abordajes promisorios, pero aún son experimentales. Los datos preliminares sugieren que una única repetición de una TC 30 días después de la primera, puede permitir la detección del crecimiento en tumores tan pequeños como de 5 mm [12]. Aún con esta técnica, el abordaje óptimo a las imágenes de nódulos de menos de 5 mm de diámetro debe ser determinado, dado que hay una pobreza de datos que indiquen cual de las estrategias de imágenes es mejor en esta situación.
Artículo comentado por el DR. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.