Identificación y tratamiento

Se ha demostrado que la mayoría de los pacientes no solicitan tratamiento médico antes de 2 horas o más de iniciados los síntomas de un infarto agudo de miocardio (IAM) y un número importante demora hasta 12 horas o más cuando el tratamiento agudo ya no confiere beneficio. A esto hay que agregar el tiempo que se puede perder debido a una mala interpretación diagnóstica por el médico de cabecera o en el sitio de internación.

Reconocimiento inicial y tratamiento en el servicio de emergencia
Clase I

1. Servicio de emergencia adecuado con personal capacitado y estudio electrocardiográfico de 12-derivaciones en menos de 30 minutos.

El ECG de 12-derivaciones es clave para el diagnóstico, ya que el supradesnivel del segmento ST determinará que el paciente podrá beneficiarse con un tratamiento de reperfusión La especificidad del método es de 91% y la sensibilidad para el diagnóstico de IAM es de 46%. La mortalidad aumenta con el número de derivaciones que muestran elevación del ST. La información disponible indica que no se justifica la administración de agentes trombolíticos sin supradesnivel ST o un nuevo bloqueo de rama. Sí se justifica la internación de estos pacientes, especialmente si hay arritmias o compromiso hemodinámico con o sin supradesnivel del ST.

Según la definición de la OMS, el diagnóstico de IAM está basado en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios:

(1) Dolor tipo angina de pecho
(2) Alteraciones del ECG
(3) Aumento de los marcadores cardíacos

Un marcador sérico ideal es aquel que: se presenta precozmente y en alta concentración en plasma, es específico de daño miocárdico y su magnitud guarda relación con la extensión de daño tisural. El marcador además debe permanecer en sangre el tiempo suficiente para que haya una ventana diagnóstica adecuada, y la técnica debe ser fácil y económica. Un buen marcador cardíaco también debe aportar valor pronóstico.

Los marcadores como la creatina quinasa (CK) y su isoenzima MB (CK-MB) carecen de suficiente sensibilidad y especificidad. En cambio el complejo troponina consiste de 3 subunidades: troponina T, troponina I, y troponina C que forman un conjunto sensible al calcio que regula la interacción de actina y miosina. Desde el punto de vista práctico y por razones de especificidad se determinan en plasma las troponinas T (cTnT) y troponina I (cTnI).

Como la CK-MB no es exclusiva del corazón, el punto de corte para el valor de esta enzima se estableció varias unidades por arriba del punto de referencia (normal). En contraste, para la cTnT y la cTnI el punto de corte es tan pronto se las detecta en sangre.
Niveles elevados de cTnI o cTnT, aún en presencia de valores normales de CK-MB permiten identificar a un paciente sin supradesnivel ST como de alto riesgo de muerte. Estos son los pacientes que más se benefician con tratamientos antiplaquetarios.
Por su parte la mioglobina, es un marcador no específico pero tiene la ventaja de aparecer aumentada en sangre ya a las 2 horas del episodio agudo.

Los niveles séricos de cTnT y cTnI se mantiene durante varios días (7 y 14 días respectivamente) después del IAM por lo tanto no tienen valor para diagnosticar un IAM recidivante y el médico debe guiarse por las determinaciones de CK o CK-MB, ya que éstas enzimas vuelven a los valores normales durante las primeras 24 a 36 horas.
Los valores de troponinas guardan relación con la magnitud del IAM, pero se detectan recién a las 6 horas de iniciados los síntomas, por lo tanto si aparecen dentro de las primeras horas están indicando que hubo un episodio anterior al actual. Datos provenientes del Global Utilization of Streptokinase y del TPA for Occluded Arteries (GUSTO) III Study sugieren que los pacientes con troponinas elevadas a <6 horas del inicio del cuadro, presentan mayor mortalidad.
Las enzimas sirven también para diagnosticar reperfusión luego de un tratamiento trombolítico y en este aspecto por su precocidad la mioglobina es un marcador muy atractivo.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.