La Ginecología Pediátrica o Ginecología Infanto-juvenil, se encarga de estudiar los diversos problemas que se presentan en el aparato genital, a estas edades todavía usualmente inmaduro o en vías de maduración. Es cierto que muchos de los conceptos y sugerencias que se adelantan en la Ginecología en general, son aplicables a la población infantil, pero también es cierto que hay algunas diferencias importancias (1,2,3).

La infancia es considerado el periodo de vida comprendido desde el nacimiento hasta los 11 años, edad en que se inicia la adolescencia. Además en la fase final de la infancia se presentan los cambios corporales relacionados con la pubertad. Cuando una niña presenta sangrado genital, es siempre pertinente considerar y precisar con exactitud el sitio de origen (2). Debe siempre considerarse al sangrado genital como sólo un síntoma y se debe establecer si es debido a una lesión o traumatismo vulvo vaginal, si el origen es cervico - vaginal o si proviene de descamación del tejido endometrial como respuesta a influjos hormonales (1,3).

El Médico, sea Ginecólogo, Pediatra o Medico General, debiese en gran medida estar bien familiarizado con la anatomía genital de la niña, lo cual en muchas circunstancias no es lo usual. La existencia de tabúes tradicionales relacionados con cualquier valoración del sistema genital, suelen conllevar a la falta de un correcto conocimiento sobre problemas Ginecológicos que se pueden presentar en jóvenes (4,5). Es prudente recordar que la anatomía de los genitales externos en la infancia es muy diferente a los de la mujer adulta. Al instante del interrogatorio y de la valoración semiológica, la empatía entre el examinador y la pequeña paciente es muy importante, se debe tener presente que las niñas responden muy positivamente a una persona amable y paciente (5). Es importante convencer a la menor de la importancia que tiene la realización del examen y que en definitiva no será para nada lastimada (5).

El examen clínico en las niñas pequeñas se realiza en supino, con la posición de rana, en la cual las rodillas están separadas y los pies juntos. El vestíbulo vaginal y el himen se visualizan muy fácilmente con una suave tracción hacia abajo y lateralmente de las almohadillas labiales (5). Otra posible posición es recostar a la niña en el regazo de la madre, con las piernas separadas. En las niñas mayores se puede realizarse el examen clínico en posición ginecológica, con la madre auxiliando en la separación de las piernas. También pueden examinarse en posición genu-pectoral, aunque muy frecuentemente las niñas suelen no colaborar (5,6,7,8).

En las niñas recién nacidas, debido a los estrógenos circulantes de origen materno - placentario que recibieron in-utero, es frecuente encontrar labios prominentes, epitelio vaginal de color rosado y abundante secreción mucosa transparente (9). En la lactante, preescolar y prepúber, los labios tienen un aspecto juvenil y el epitelio vaginal es delgado, rojo brillante y compuesto por sólo una capa de células. En las niñas el himen puede ser anular, tabicado, cribiforme o imperforado, y su orificio debe valorarse detenidamente si se sospecha abuso sexual o antecedente de traumatismo, teniendo siempre en cuenta que las mediciones pueden ser diferentes, según la tracción ejercida sobre los labios mayores e incluso según las posiciones en las cuales sea explorada (10,11).

La vulva, el vestíbulo y el tercio inferior vaginal se evalúan por inspección, y se pueden descubrir al ejercer presión hacia los lados y abajo, a cada lado del periné. Si bien se requieren muy pocos instrumentos u accesorios, puede ser importante contar con un medio para ampliar la zona, como una lupa por ejemplo (5). Con el colposcopio se pueden evaluar los genitales externos de la niña. Para casos muy concretos como sospecha de lesiones tumorales, ya que no debe ser rutinario, para observar cuello y vagina son útiles los espejos nasales de killian y el otoscópio sin auricular. Por medio de la vaginoscopía, tener presente que el histeroscopio con irrigación puede ser de valor, también se visualizan los dos tercios superiores de la vagina y el cervix (12). Según el caso y la edad, la vaginoscopía debe realizarse bajo anestesia general, no siendo parte sistemática de exploración ginecológica de la niña (1,2,5,11). El examen bimanual rectal con un solo dedo permite la valoración de los genitales internos. Es importante recordar que el útero es más grande en la recién nacida de lo que será en los cinco años siguientes. En estas edades los ovarios suelen ser abdominales y cualquier aumento de tamaño se evidenciará como una masa abdominal. La ecografía permite valorar con precisión y sin invasión, los genitales internos, y se indicará según el caso, después de la realización completa de la historia clínica (2,12,13,14,15).

La anamnesis y la exploración cuidadosa de los genitales, indicarán la causa del sangrado, condición que siempre debe ponerse en evidencia (13,15). Sólo el sangrado fisiológico de la recién nacida es normal. Todo sangrado en otro período de seguro ameritará un estudio, llegar a diagnóstico preciso y potencialmente una acción terapéutica (2,15).

(*) Profesor titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina.
 Universidad de Cartagena. Colombia. infertil@cartagena.cetcol.net.co

Artículo comentado por la Dra. Alicia M. Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.