Los glucocorticoides (GC) son producidos por la corteza suprarrenal regulada por la ACTH hipofisaria, con una modalidad pulsátil y ritmo circadiano. Sus principales funciones son mantener la glucemia y evitar la hipotensión arterial, así como modular la respuesta inmune e inflamatoria y los mecanismos de adaptación al stress. Son poderosos antiinflamatorios y su uso en el tratamiento del asma bronquial se remonta a cincuenta años.
En los últimos veinte años, la síntesis de compuestos de gran potencia tópica y escaso efecto sistémico por rápida metabolización ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad, posicionándose como droga de primera elección en todas las etapas de la misma, excepto el asma leve intermitente (1).
La inflamación bronquial en el asma se caracteriza por el influjo de células inflamatorias al foco, dilatación vascular con aumento del flujo sanguíneo, aumento de la permeabilidad vascular, con exudación de proteínas plasmáticas, edema, proliferación del músculo liso bronquial y depósito de fibrillas de colágeno por debajo de la membrana basal, conformando el proceso denominado remodelación bronquial .
Los GC actúan sobre la inflamación por diversos caminos. Por ejemplo, reducen el número y activación de eosinófilos, desencadenando la apoptosis de los mismos y disminuyendo algunos de sus factores quimiotácticos, que incluyen las IL-3, IL-5, GM-CSF, eotaxina y RANTES, entre otros.
También reducen la proliferación de linfocitos T e inducen la apoptosis de los mismos, al disminuir la acción de la IL-2, principal factor trófico de éstos. Bajan también la cantidad de monocitos (células presentadoras de antígeno), células dendríticas, mastocitos y otras células inflamatorias y por lo tanto inducen la disminución de la producción de citoquinas y mediadores por las células epiteliales y del músculo liso bronquial.
Además, atenúan la permeabilidad capilar y la secreción de mucus. Estos efectos son producidos por diversos mecanismos, que incluyen la síntesis de proteínas con efecto antiinflamatorio y la inhibición de la síntesis de numerosos factores proinflamatorios y de crecimiento (2). Estos efectos explican su acción benéfica en el tratamiento de las afecciones alérgicas; sin embargo, se han demostrado acciones que son difíciles de conciliar con estos efectos positivos.
¿Aumentan los GC la atopia y la producción de IgE? En atopia hay una polarización del patrón de producción de citoquinas de los linfocitos de TH1 a TH2, con secreción predominante de IL-4 e IL-5. La IL-4, junto a la IL-13 son importantes para la producción de IgE por parte de las células B, característica de la atopia.
Los GC inhiben la trascripción de genes de IL-4, IL-5, e IL-13, lo cual contribuye en forma importante a su acción antialérgica. Producen una polarización de los linfocitos T hacia TH2, probablemente por suprimir la producción de IFg, que normalmente inhibe la diferenciación a TH2 en respuesta a IL-4 y a la supresión de los receptores de IL-12, que aumentan la diferenciación de las células TH1.
También suprimen la producción de IL12, mientras que tienen poco efecto sobre la IL10, que tiene acciones antiinflamatorias. Estos efectos son contrarrestados por la acción inhibitoria de la secreción de IL-4, IL-5 e IL-13, así como el aumento de apoptosis de linfocitos T y eosinófilos (3). Otro efecto aparentemente negativo de los
GC, es el aumento de IgE, que se encuentra en linfocitos B estimulados por IL-4, tratadas con hidrocortisona (4).
En pacientes asmáticos tratados durante una semana con prednisona, se demuestra un aumento de IgE policlonal estadísticamente significativo (5). Este efecto está mediado por el aumento de producción del ligando de CD40 (CD40L) en estas células, que es una proteína transmembrana perteneciente a la familia del TNF, que se une al CD40 y es crítica para la síntesis de IgE inducida por IL- 4 e IL-13 (6).