En esta última década, ha aumentado mucho el consumo y el interés sobre la medicina alternativa y complementaria en los Estados Unidos. La terapia de reemplazo hormonal se indica con mucha frecuencia y las mujeres están buscando alternativas más naturales. Es por eso, que es conveniente que los ginecólogos conozcamos estos productos para poder aconsejar a nuestras pacientes en lo que respecta a indicaciones, dosis, interacciones medicamentosas y posibles efectos adversos.

La FDA no regula estos productos pero está desarrollando guías y standards de calidad para garantizar la calidad del producto. No hay trabajos bien diseñados que avalen el uso de estos productos ya que la información proviene de estudios observacionales.
Estos tratamientos intentan paliar los síntomas climatéricos. La soja/isoflavonas, el cosh negro, el dong quai y el pimiento silvestre se utilizarían para el tratamiento "natural" del déficit estrogénico de la menopausia. Este artículo es una revisión de los productos que existen en el mercado en Estados Unidos y compara lo que dicen hacer con lo que está científicamente comprobado que hacen.

Menopausia y Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

La menopausia trae aparejado muchos trastornos clínicos siendo el más importante la enfermedad cardiovascular ya que es la principal causa de morbimortalidad en este grupo etario. El primer trabajo randomizado, controlado, doble ciego que analizó los beneficios de la TRH en la prevención secundaria cardiovascular fue el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). Este trabajo incluyó 2763 mujeres postmenopáusicas con una media de edad de 66.7 con el antecedente de enfermedad cardiovascular que fueron randomizadas para recibir una combinación fija de estrógenos y progestágenos o placebo. Este estudio mostró un aumento del 50% en el riesgo de tener un evento cardiovascular en el primer año de TRH comparado con el grupo placebo. A los dos años de uso, se observó una reducción en la mortalidad. Estos hallazgos pusieron en tela de juicio a la TRH tanto para médicos como para pacientes que intentaron buscar "estrógenos alternativos" o más seguros.

Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico (SERMs).

Existen dos receptores estrogénicos (RE): [alfa] y [beta]. El RE [beta] se encuentra en el sistema nervioso central, en el sistema cardiovascular (SCV), en el sistema inmune, en el tracto urogenital, el hueso, los riñones y los pulmones. Los estrógenos conjugados equinos y el 17[beta] estradiol son los preparados que más se indican en Estados Unidos y ambos tienen una fuerte afinidad tanto por el RE [alfa] como por el [beta]. La interacción de los estrógenos con su receptor es compleja, produce cambios en la conformación en el receptor y en la célula. Hay proteínas coactivadoras/cosupresoras que son las intermediarias entre el RE y la trascripción y modulan la respuesta estrogénica en cada órgano. La coordinación de estos factores es responsable de los beneficios de los estrógenos como ser la prevención de la osteoporosis y de los efectos adversos como ser el carcinoma de endometrio.

El tamoxifeno fue el primer modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que apareció en el mercado. Esta droga tiene la misma estructura que los estrógenos pero tiene distinta afinidad por el RE, actuando como agonista o antagonista. Por ejemplo, el tamoxifeno tiene un efecto antagonista en la mama, siendo beneficioso en las mujeres con cáncer de mama. También es agonista en el hueso y en el SCV, previniendo la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular respectivamente. Lamentablemente, es agonista en el útero, estimulando la proliferación endometrial lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. Los efectos del tamoxifeno son específicos de cada especie por lo que no se pueden extrapolar los resultados en animales a los humanos. También, el efecto depende de la edad de la mujer ya que van variando las concentraciones de estrógenos circulantes.

Se está intentando desarrollar el SERM ideal que tenga un efecto de estímulo en el hueso, el SCV, el cerebro y el sistema urogenital y un efecto antiestrogénico en la mama y el útero. Pueden haber SERMs "naturales" en las plantas particularmente en las isoflavonas que tienen un efecto estrogénico débil en el cerebro, la vagina, el hueso y el SCV pero son antiestrogénicas en el útero y la mama.

Fitoestrógenos

Los fitoestrógenos derivan de plantas que se consideran SERMs. Son estructural y funcionalmente similares al 17[beta] estradiol. Existen varias clases de fitoestrógenos que incluyen a las isoflavonas, los lignanos, el coumestans y las micotoxinas. La isoflavonas son las que tienen mayor actividad estrogénica. Las dos isoflavonas que tienen mayor respuesta estrogénica in vitro son el genistein y el daidzein. Los brotes de soja son la mayor fuente de isoflavonas. Los productos de la soja son una fuente de fitoestrógenos como el tofu, el tempeh, la harina de soja y la leche de soja. Otras fuentes incluyen a la alfalfa, las manzanas, el té, el sésamo y el trigo.

Los trabajos que hablan del beneficio de las isoflavonas son observacionales. No hay estudios controlados, randomizados, que comparen el efecto estrogénico de las isoflavonas y la TRH. Tampoco hay evidencia científica que sugiera que las isoflavonas protegen al SCV. Se infiere que las mujeres asiáticas tienen menos síntomas menopáusicos que las mujeres de Occidente por el alto contenido de soja en la dieta. En China y Singapur, las mujeres tienen sofocos en el 18% y 14% respectivamente comparado con el 70 y 80% en Europa. Otros trabajos observacionales reportan una disminución en la incidencia de enfermedad cardiovascular y en el cáncer de mama, colon, ovario y endometrio en las mujeres de Asia comparado con las mujeres blancas de Occidente.

Artículo comentado por la Dra. Alicia M. Lapidus, editora responasable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.