No existe un test diagnóstico ideal para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La mayoría de los pacientes con ERGE tendrán una endoscopía, manometría o seriada esófagogastroduodenal normal. Para muchos pacientes la Phmetría esofágica ambulatoria es el único test que resultará patológico.
Aunque la Phmetría sería el método más confiable para la detección de reflujo ácido, tiene sus limitaciones. Existen falsos positivos y falsos negativos. Es importante tener en cuenta que requiere la colocación de un catéter, lo cual es objetado por muchos pacientes. Existe evidencia creciente que una prueba terapéutica empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el paso inicial más apropiado para el manejo de los pacientes con sospecha de ERGE. Uno debería preguntarse si existe un rol para la Phmetría en la mayoría de los pacientes con ERGE. Sin embargo, hay pocas dudas sobre la importancia de la Phmetría en los pacientes con síntomas de ERGE refractario.
Phmetría esofágica tradicional:
La Phmetría debería realizarse en 2 circunstancias mayores. La primera es cuando la presencia de ERGE no es conocida, pero debe ser conocida. Por ejemplo, un paciente con ERGE no erosivo (endoscopía normal) o síntomas atípicos de ERGE, que es candidato a la cirugía antirreflujo. La segunda circunstancia es el seguimiento de la respuesta terapéutica a la medicación. Por ejemplo, los pacientes con síntomas atípicos de ERGE como dolor de pecho, asma, laringitis, tos crónica, pueden tener una respuesta incompleta al tratamiento médico. El documentar si la terapéutica fue efectiva en la supresión del ácido, puede ayudar a determinar si los síntomas refractarios están relacionados a reflujo ácido o no.
Para realizar la Phmetría se utiliza un catéter con un electrodo de antimonio, que se coloca por la nariz hasta el esófago distal, 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior. El PH puede grabarse cada pocos segundos durante un período prolongado de tiempo. Aunque algunos investigadores mostraron que un registro adecuado de PH se puede obtener con tan solo 3 horas, la duración estándar del estudio es de 24 horas. El episodio de reflujo es definido cuando el PH cae por debajo de 4. Se deben realizar las comidas y actividad habitual durante el estudio. La Phmetría se considera patológica cuando el porcentaje total de tiempo con PH menor a 4 es > 4.2 %. Es importante revisar el trazado de la Phmetría para detectar artefactos.
El estudio se puede realizar con o sin medicación. Para realizarlo sin medicación, se deben suspender los IBP por 10 días y los bloqueantes H2 por 2 días previo al estudio. Si la Phmetría se realiza bajo tratamiento médico, hay que considerar valores normales diferentes. Un valor publicado es de < 1.6% del tiempo total con PH <4 en pacientes que toman 20 mg de omeprazol cada 12 horas. La Phmetría sin medicación se indica en los pacientes que son candidatos a cirugía antirreflujo, o en pacientes con síntomas atípicos de ERGE, en los cuales el tener una Phmetría normal ayuda a excluir al reflujo como causa de los síntomas. La Phmetría intratratamiento médico se debe realizar en pacientes con una respuesta incompleta al tratamiento. Generalmente los pacientes con síntomas atípicos de ERGE comienzan con un tratamiento con doble dosis de IBP por 2 o 3 meses antes de realizar la Phmetría. Esto puede ayudar a determinar si los síntomas refractarios son debido a reflujo ácido o a otro problema médico.
Una ventaja teórica de la Phmetría es la capacidad para correlacionar los síntomas con los episodios de reflujo. Se han creado distintos sistemas de "scores" como el índice de síntomas, índice de sensibiliad sintomática, probabilidad de asociación sintomática, que calcula la probabilidad de que un episodio de reflujo esté asociado con un síntoma determinado. Desafortunadamente no existen ensayos clínicos que prueben que alguno de éstos scores predigan una verdadera relación causa-efecto. La medición simultánea de PH en otra parte del tubo digestivo se utiliza para situaciones especiales. Se puede colocar un segundo electrodo de PH en el esófago proximal, hipofaringe o estómago.
*El Dr. Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.