Actualmente, se considera que un evento clave para el desarrollo de una placa de ateroma in vivo es la oxidación de la LDL, a través de mecanismos que involucran cadenas de reacción de radicales libres, que afectan tanto a la porción proteica como lipídica de la lipoproteína, dotándola de características proaterogénicas. 
 
Ya al comienzo de la década de los 80 se obtuvieron evidencias de que la acumulación de colesterol en las lesiones ateroescleróticas no es debida a la captación celular de las LDL nativas, por medio del receptor de las LDL (receptor apo B/E), sino que se debe a la captación de una forma modificada de las LDL y por un receptor alternativo, denominado receptor "scavenger" (barrendero o atrapador).

Estas conclusiones se basan en dos observaciones bien documentadas: en primer lugar, los pacientes y animales que carecen completamente del receptor de LDL (B/E), igualmente acumulan colesterol a nivel de células espumosas, (células cargadas de colesterol o "foam cells") de las placas de ateroma y en grado similar como lo hacen los pacientes que poseen niveles normales de dicho receptor. 
 
En segundo término, los dos tipos celulares que en el caso de las lesiones arteriales dan lugar a la formación de las células espumosas, los monocitos/macrófagos y las células musculares lisas, no acumulan colesterol in vitro aUn en presencia de altas concentraciones de LDL nativas. Esta aparente contradicción se elimina si las LDL circulantes sufren algún tipo de modificación postsecreción y si estas partículas de LDL modificadas, en lugar de las nativas, sirven como ligandos para "entregar" el colesterol a los precursores de las células espumosas. 
 
Por otro lado, se descubrió que la simple incubación in vitro de la LDL como una monocapa de células endoteliales o con células musculares lisas, la convierte en una forma de LDL modificada que es captada más rápidamente por los macrófagos por la vía del receptor scavenger y no por el receptor B/E, lo que genera un incremento del contenido celular de colesterol. 
 
Rápidamente se demostró que las células endoteliales desencadenan modificaciones oxidativas en la partícula liproteica, y que el agregado de antioxidantes al medio de cultivo bloquea completamente estos cambios. 
 
Actualmente está bien documentado que modificaciones de tipo oxidativo de la estructura de las lipoporteínas afectan significativamente su aterogenicidad. 
 
Esta serie de estudios constituyeron la base molecular para el desarrollo de una nueva hipótesis patogénica de la aterosclerósis: la hipótesis de la modificación oxidativaa, la cual plantea que la LDL modificada oxidativamente (oLDL), pero no la LDL nativa (sin modificar), es captada por los receptores scavenger de los monocitos/macrófagos y de las células musculares lisas en la íntima de las arterias. 
 
En contraste con la captación de la LDL nativa por el receptor apoB/E en los macrófagos y otras células nucleadas, la captación de las oOLDLs por la vía del receptor scavenger de los macrófagos y de las células musculares lisas no está sujeta a regulación por feed-back negativo y, por lotanto, es un proceso que resulta en la captación masiva de colesterol y sus productos de oxidación lo que determina la transformación de estas células en las denominadas células espumosas (células cargadas de lípidos), componentes principales de la placa ateroma. 
 
La formación de células espumosas fue la primer propiedad proaterogénica que se descubrió en la oLDL, pero además posee efectos quimiotácticos directos sobre los monocitos y estimulan la unión de estas células y otros leucocitos con el endotelio. Además induce la producción, por parte de las células vasculares locales, de factores de crecimiento, como el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1). 
 
La oLDL es también citotóxica para las células vasculares, ya que aumenta la injuria-disfunción endotelial y la liberación de lípidos y enzimas lisosomales en el espaacio extracelular subendotelial, perpetuando el foco inflamatorio y promoviendo la progresión de la lesión aterosclerótica. 
 
Asimismo, altera la producción endotelial y la bidisponibilidad de óxido nítrico (NO) (que se manifiesta como una alteración de la vasorrelajación dependiente del endotelio) e inhiben la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) en macrófagos, neutrófilos y plaquetas.