La colonoscopia es hoy en día el examen de referencia para la detección masiva de pólipos colónicos, ya sean pediculados, sésiles o planos. Junto con la cromoendoscopia, los adelantos en la técnica videoendoscópica permiten la localización y la ablación de las lesiones carcinomatosas iniciales.

El descubrimiento de un cuadro de malignización adenocarcinomatosa en las piezas de polipectomía endoscópica trae el problema de cuál es la conducta que debe adoptarse en la resección quirúrgica complementaria y en la vigilancia. El problema principal es el descubrimiento de una cáncer invasivo, susceptible de generar metástasis ganglionares o viscerales. En la actualidad, de acuerdo con los estudios publicados, la decisión de gesto quirúrgico complementario se hará teniendo en cuenta la calidad de la exéresis y las características histopatológicas del pólipo.

Hallazgos anatomopatológicos

El compromiso de la muscular de la mucosa y la invasión de la submucosa por la malignización determinan el riesgo metastásico. En la clasificación internacional se distinguen los cánceres intramucosos o pTim y los cánceres invasivos o pT1.

Los cánceres intramucosos (pTim) no franquean la muscular de la mucosa e incluyen los cánceres intraepiteliales (en Francia denominados in situ) no sobrepasan la basal del epitelio (pTis). Se considera que, para ellos, el riesgo de metástasis es casi nulo .

Los cánceres invasivos (pT1) pasan la muscular de la mucosa y pueden invadir el plano submucoso con mayor o menor profundidad (sm1, sm2, sm3) respetando la muscular. El grado de invasión condiciona el riesgo metastásico.

Los cánceres que afectan la muscular se clasifican pT2.

Criterios de gravedad

Tamaño del pólipo

El riesgo de malignización aumenta con el tamaño del pólipo: 28% entre 10 y 15 mm y más del 50% para los diámetros superiores a 20 mm. Estos datos imponen una orientación precisa de la pieza de polipectomía y un estudio anatomopatológico para los pólipos superiores a 10 mm.

Calidad de la exéresis

La base del pólipo debe ser marcada con tinta china o un clip metálico, para estudiar los bordes de la resección con el fin de determinar el carácter completo o incompleto de la exéresis endoscópica. El límite de la resección se considera sano con un margen de seguridad superior a 1 mm (la exéresis es completa), o invasivo o acompañado de tejido tumoral: la exéresis es incompleta y tiene un riesgo probable de persistencia de la lesión tumoral en el nivel de la pared del colon. El riesgo de la extensión con detenimiento o de la diseminación a distancia depende de muchos factores.

Profundidad de la invasión

En el caso de los pólipos pediculados, la base del estudio anatomopatológico debe ser longitudinal en el eje del pedículo, para apreciar la profundidad de la invasión submucosa (cánceres invasivos pT1). El riesgo metastásico depende de la misma y varía de acuerdo a que las lesiones estén o no limitadas a la cabeza del pólipo (grado I: 0%), afectando la unión pedículo-cabeza (grado II: 10%), infiltrando el pedículo (grado III: 15%), arectando la pared colónica adyacente (grado IV: 27%). En esta clasificación propuesta por Haggitt, todos los pólipos sésiles pT1 son del grado IV, lo que justifica la intervención quirúrgica.

Grado de diferenciación

En los enfermos con una histología favorable (cáncer bien diferenciado), el riesgo de invasión linfática es muy poco. Por el contrario, los hallazgos adenocarcinomatosos débiles o poco diferenciados (grado III de la OMS) tienen un riesgo de metástasis ganglionares de más del 50%.

Invasión linfática y venosa

El riesgo de metástasis ganglionares y viscerales depende de la invasión linfática y venosa. La invasión linfática se correlaciona con la profundidad de la invasión submucosa. La invasión venosa existe en un estadio precoz de la malignización, pero el calibre de las venas del corion parece ser insuficiente para asegurar un reisgo metastásico.

Por el contrario, la existencia de émbolos tumorales en las venas del eje pedicular puede ser considerada como un riesgo de metástasis hepáticas, pero eso solamente no justifica la intervención quirúrgica complementaria. Para Cooper y Volk, el riesgo de diseminación metastásica en presencia de estos signos histopatológicos de gravedad es, respectivamente, 28% a 30%.

Una análisis reciente de Netzer y col., sobre 225 pacientes, a intentado identificar el factor predictivo de la gravedad de cada uno de esos criterios histopatológicos. El criterio de gravedad más importante es la desdiferenciación celular, con el 69% de diseminación metastásica, pero es la menos frecuente (solo 13%); la más frecuente es la resección incompleta (35% de los casos ), con solo el 26% de diseminación metastásica.

Los émbolos linfáticos no se encuentran más que en el 13% de los casos, con 32% de diseminación metastásica. Es de destacar el carácter muy desfavorable de estudio histológico de alta malignidad (grado III, desdiferenciación celular) y asegurar por otra parte el carácter completo de las resecciones endoscópicas.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.