Al menos dos tercios de los pacientes cirróticos desarrollarán várices esofágicas durante su vida. Más recientemente, la prevalencia de várices esofágicas, con la evaluación y el seguimiento endoscópico, ha sido reportada en niveles tan altos como 80-90%. La hemorragia gastrointestinal severa como complicación de la hipertensión portal se presenta en cerca del 30 a 40% de los cirróticos.

Las várices esofágicas son la causa más frecuente del sangrado digestivo alto cuando la endoscopia de emergencia es realizada en pacientes cirróticos. Sin embargo, varices gástricas, desgarro de Mallory-Weiss, úlcera péptica y la gastropatía de la hipertensión portal son causas de sangrado en pacientes cirróticos, llegando a ser responsable en más del 50% del sangrado inicial en algunos reportes.

A pesar de los significantes avances en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia variceal  esófago-gástrica, la tasa de mortalidad del primer episodio de sangrado se mantiene alta (20-35%).

En los análisis multivariables de estudios aleatorizados, la mortalidad de la hemorragia variceal se incrementa con la edad y la clase Child-Pugh. No obstante, el potencial de prevenir el primer sangrado variceal es promisorio en la reducción de la mortalidad, morbilidad y los costos de la salud asociados.

Por definición en el tratamiento profiláctico de las várices esófago-gástricas, la profilaxis primaria es el tratamiento de los pacientes que nunca sangraron para prevenir el primer sangrado variceal. La profilaxis secundaria es el tratamiento para intentar prevenir el resangrado en los pacientes con antecedente documentado de sangrado variceal. En este articulo se pondrá especial énfasis en el tópico de la profilaxis primaria.

En las últimas 2 décadas, se realizaron los mayores avances en el conocimiento y manejo de la hipertensión portal y la hemorragia variceal. Para la predicción del primer sangrado variceal en los pacientes que nunca sangraron diferentes clasificaciones han sido desarrollados usando datos clínicos (ej., Child-Pugh), resultados de laboratorio  (ej., pruebas de coagulación), hallazgos endoscópicos (incluyendo tamaño, color, estigmas y localización de las várices esofágicas) o combinación de éstas.

La mayoría de los estudios de screening de los pacientes cirróticos, de predicción acerca de cuales pacientes desarrollarán hemorragia variceal ,y ensayos de tratamiento de profilaxis primaria han realizado por investigadores de Asia y Europa.

Con la aplicación de los tratamientos farmacológicos para el manejo crónico de la hipertensión portal (ej., propranolol o nadolol) y el desarrollo de las ligaduras con bandas elásticas para la obliteración de las várices esofágicas, surgió un renovado interés en la profilaxis primaria para evitar la primer hemorragia variceal. Como ejemplo reciente Sarin y col. reportaron 2 diferentes estudios prospectivos aleatorizados en pacientes con várices esofágicas grandes y sin historia de hemorragia previa. En ambos estudios, tasas significativamente menores de primer hemorragia variceal fueron reportadas con ligaduras comparadas con los grupos control (propranolol o no tratamiento).

En el primer estudio, la ligadura fue superior a no tratar para la prevención primaria de la primer hemorragia variceal dando como resultado una disminución de la mortalidad. En el segundo estudio la ligadura como tratamiento profiláctico estuvo asociado con tasas significativamente menores de hemorragia variceal pero no en la mortalidad. La tasa acumulativa a 20 meses de hemorragia variceal en el grupo propranolol fue de 43% y en el grupo ligadura fue de 10%(P<0.04). Estos resultados promisorios deberán ser confirmados con estudios multicéntricos en los países donde los b-bloqueantes son recomendados para la profilaxis primaria y la profilaxis con ligaduras endoscópica es infrecuentemente utilizada.

En esta actualización se intentará revisar (1) la utilidad de las clasificaciones endoscópicas, (2) describir los datos sobre prevalencia e incidencia de las várices esofágicas y gástricas de estudios prospectivos, (3) discutir los factores de riesgo independientes  de la primer hemorragia de várices esofágicas o gástricas a partir de análisis multivariables de estudios prospectivos y la posible estratificación de los pacientes basados en estos factores de riesgo.

Artículo comentado por el Dr. Jorge Olmos, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.