Paciente de 70 años de edad que es operado de cirugía de revascularización coronaria. Al tercer día del postoperatorio desarrolla fibrilación auricular (FA) con una frecuencia de 120 x minuto que lo descompensa hemodinámicamente en grado moderado (descenso de la presión arterial y auscultación de estertores crepitantes en ambas bases. Aumento de la presión venosa central de 8 a 16 cmts H2 O.

Pregunta 1. La conducta a seguir es:

Opciones:

a) Cardioversión
b) Flecainida
c) Beta bloqueantes
d) Amiodarona

a) Cardioversión. Correcta

Constituye la táctica de primera elección, porque en este paciente se requiere una respuesta terapéutica inmediata ya que presenta descompensación hemodinámica.

b) Flecainida.Incorrecta

No hay experiencia adecuada con este fármaco para el manejo de la FA postoperatoria. No hay una fórmula de administración endovenosa para que actúe rápidamente.

c) Beta-bloqueante .Incorrecta

No es la droga indicada en este paciente, que presenta signos de insuficiencia cardíaca e hipotensión.

d) Amiodarona .Incorrecta

Es efectiva pero de respuesta tardía. Sería de utilidad para el mantenimiento del ritmo sinusal luego de la cardioversión.

Pregunta 2

La cardioversión es exitosa y al séptimo día del postoperatorio, el paciente es dado de alta, asintomático y hemodinámicamente estable, siendo medicado con beta-bloqueantes metoprolol 50 mg cada 12 horas y aspirina. Pero en un control en el día 14, el cardiólogo comprueba que el paciente se encuentra nuevamente con FA pero con una frecuencia cardíaca de 90-100 por minuto. Se encuentra asintomático y su presión arterial es estable. La conducta a seguir es:

Opciones:

a) Expectante
b) Cardioversión simple
c) Administración de metoprolol 200 mg/día y enoxaparina subcutánea
d) Disopiramida

a) Expectante. Incorrecta

El paciente se encuentra con una frecuencia cardíaca elevada que aumenta el consumo de oxígeno y reduce la efectividad contráctil. Presenta además el riesgo de tromboembolismo.

b) Cardioversión simple. Incorrecta

La cardioversión es una alternativa válida en este paciente, pero requiere internación y teniendo en cuenta que debe tener una duración mayor de 48 horas debe realizarse con control de ecocardiografía transesofágica, para descartar trombos.

c) Administración de metoprolol 200 mg/día y enoxaparina subcutánea. Correcta

Después de >48 horas de FA como es lo probable en este paciente, es necesario iniciar terapia anticoagulante para prevenir el riesgo de tromboembolismo. Se duplica la dosis de metoprolol para controlar mejor la frecuencia cardíaca.

d) Disopiramida.Incorrecta

La disopiramida no está aprobada por la FDA para esta arritmia. Posee además un fuerte efecto inotrópico negativo.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, Editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología