Ritmo Sinusal Y Onda P:

La primer información pronóstica que recoge el ECG en la IC es a través de la presencia y características del ritmo sinusal y la onda P, fundamentalmente mediante cuatros hallazgos:
la frecuencia cardíaca (FC) basal; los signos de agrandamiento de la aurícula izquierda (AI); la depresión de la variabilidad de la FC; la aparición de fibrilación auricular (FA).

En presencia de ritmo sinusal, la FC basal se correlaciona inversamente con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) y el llenado diastólico. Este hallazgo mostró una estrecha correlación en las MCP idiopáticas, mientras que la relación fue débil en las isquémicas y prácticamente inexistente en ausencia de IC.(7)

El agrandamiento AI es un marcador pronóstico de mortalidad para progresión de la IC. (8) Sin embargo, parece tener mayor valor como indicador de hipertrofia (H) del VI en ausencia de signos ECGgráficos directos de la misma (5,9) o en portadores de bloqueos de rama. (10,11) En estos últimos casos, además de muy baja sensibilidad diagnóstica existen controversias para el análisis de ambas asociaciones por el ECG.

No obstante, el signo revela baja especificidad ya que anormalidades similares a las observadas en la dilatación o agrandamiento AI pueden corresponder a otras alteraciones hemodinámicas, a defectos de conducción u otros factores. (5)

La depresión de la variabilidad normal de la FC observada en la IC es expresión del disbalance autonómico por incremento del tono simpático. (12) La misma ha sido estudiada fundamentalmente en dominio del tiempo a través del desvío estándar de la variación R-R normal (SDNN) con resultados parcialmente concordantes. (13-20)
Algunas investigaciones mostraron que la disminución de la variabilidad R-R era un fuerte predictor independiente de mortalidad global (13) y que se correlacionaba con la severidad de la IC, la clase funcional y el riesgo de trasplante miocárdico (13-15), y propusieron un SDNN inferior a 100 mseg para identificar el grupo de mayor riesgo (13).

Otras observaron que el mismo límite superior de SDNN de 100 mseg era un marcador independiente pero para muerte súbita y eventos arrítmicos mayores. (16-18) En cambio, se encontró información pronóstica sólo para mortalidad global pero con niveles de SDNN inferiores a 70 mseg. (19)

Recientemente, la depresión de la variabilidad R-R demostró ser también de utilidad como indicador para ciertas modalidades terapéuticas en pacientes post-infarto con mala función ventricular. (20)

Estos resultados revelan la variedad e importancia de la información que brinda la variabilidad R-R. No obstante, parece necesario unificar algunas de estas conclusiones a través de muestras adecuadas y/o subpoblaciones mejor identificadas.

El reemplazo del ritmo normal por FA marca un estadio avanzado de la enfermedad y/o predominio de IC diastólica. La instalación permanente de la FA dificulta el llenado ventricular y favorece las insuficiencias valvulares mitral y tricuspídea, y la progresión de la disfunción ventricular de base, con desmejora de la capacidad funcional e incremento subsiguiente de la mortalidad por IC. (21-23) En consecuencia, la FA mostró ser un predictor independiente de mortalidad y progresión de la IC, (21) además de multiplicar el riesgo de accidentes encéfalo-vasculares en forma creciente con la edad. (24,25)

En aquellos casos con pobre control sobre la FC (> 100 l/min), la taquiarritmia incesante puede resultar en cambios estructurales que conduzcan a la IC. (26) Estos casos de MCP dependiente de una taquicardia no controlada son habitualmente reversibles con la restauración del ritmo sinusal o el control de la FC. (27)

El impacto negativo de la FA puede demostrarse aún a FC dentro de rangos normales. (28) Por lo tanto, la restitución del ritmo debe ser una de las metas en pacientes con IC y FA tanto aguda como crónica, dada la mejoría de hasta un 20% en la función ventricular que es posible de obtener con el retorno al ritmo sinusal. (25,28)