Aspectos conceptuales:

Las relaciones entre depresión y esquizofrenia han constituido el eje de la psicopatología de lo endógeno; sin embargo, existen muchos puntos aún sin aclarar en las bases de dicha relación (a pesar de los muchos datos obtenidos tras la introducción de las terapias biológicas, las cuales difuminan aún más los límites que Kraepelin quiso precisar). Hay típicos enfermos esquizofrénicos con oscilaciones notorias en el estado de ánimo, hay enfermos con trastornos afectivos importantes y síntomas esquizofrénicos; hay enfermos en los que resulta difícil decidir (en un corte transversal) qué trastorno predomina, y por último, hay enfermos que a lo largo de su vida se desplazan en uno u otro sentido.

Quienes suponen la incidencia de un proceso independiente superpuesto reavivan la polémica de las formas mixtas, y quienes piensan que la depresión es un componente constitutivo de la esquizofrenia ofrecen vías de conexión con el irresuelto problema del continuum de las psicosis y de la psicosis unitaria, o como dijo Kurt Schneider: "La diferencia en cuanto al diagnóstico de esquizofrenia o el de ciclotimia depende esencialmente de que se haga recaer el acento decisivo sobre el estado o sobre el curso" (25)

Hasta una década atrás, el interés de clínicos e investigadores en relación a la esquizofrenia se centró, básicamente, en el papel y el estudio de síntomas "positivos" y "negativos". La presencia de sintomatología afectiva, aunque descrita por los autores clásicos, no recibió idéntica atención. Ya Kraepelin había apuntado que:..."no es raro encontrar pacientes afectos de una esquizofrenia innegable, que muestran transitoriamente síntomas más o menos duraderos de tipo maníaco depresivo..." (16) Bleuler hizo hincapié en las alteraciones del ánimo en los esquizofrénicos y destacó la significación de este emparejamiento como un aspecto claramente elocuente de la esquizofrenia (7); también especificó los estados depresivos que siguen a los periodos activos, si bien fue Mayer-Gross quién los describió con mayor precisión y destacó su elevada frecuencia 20. Levin señaló, por su parte, que lo depresivo de la esquizofrenia desaparece al diluirse en lo paranoide y en la desorganización (19).

Para Colodrón, lo depresivo en la esquizofrenia constituye una manifestación más de la totalización de señales propioceptivas anómalas, de la conciencia de las alteraciones de la corporeidad que la soporta, y que incluye, por supuesto, la regulación vegetativa y el consecuente balance simpático-vagotónico (10.)
 
Lo depresivo puede apreciarse con frecuencia en el comienzo de lo esquizofrénico, hasta que el cuadro psicótico florido explota y encubre el cortejo afectivo; esta unidad sustancial parecería confirmarse por la mejoría de lo depresivo con la medicación neuroléptica. Por otra parte, la práctica clínica nos muestra una y otra vez que el abandono de la medicación neuroléptica, junto con la activación del proceso basal, acarrea la aparición de lo distímico.
 
Más atención ha merecido la presencia de sintomatología afectiva tras la resolución del brote esquizofrénico. Algunos autores han cifrado entre un 25 y un 50% el número de esquizofrénicos que, al ser dados de alta, muestran un definido estado depresivo apático, caracterizado fundamentalmente por indiferencia y tristeza, y que, por manifestarse tras el episodio psicótico activo cabe calificarlo de "depresión pospsicótica" (9). Dicho cuadro ha sido relacionado con ideas y conductas suicidas en pacientes esquizofrénicos (2) y se ha estimado que aproximadamente el 10% de los pacientes esquizofrénicos terminan en suicidio (8,21).
 
Existen otras formas de manifestación de la sintomatología depresiva dentro de la esquizofrenia: el trastorno esquizoafectivo, los síntomas depresivos inducidos por neurolépticos, así como los síntomas depresivos propios de las enfermedades esquizofrénicas son los de mayor contenido conceptual. Muchos autores apoyan decididamente la farmacogenia, olvidando que la depresión pospsicótica fue suficientemente descrita en la era preneuroléptica. En este sentido, Berrios y Bulbena han llamado la atención sobre los numerosos pacientes que, tratados con fuertes dosis de neurolépticos durante períodos prolongados, no muestran un estado de ánimo deprimido (4.) No obstante, es innegable que ciertos efectos secundarios de estos fármacos pueden remedar un cuadro depresivo. El empleo de correctores ayuda a delimitar ambos cuadros aún cuando su eficacia no es absoluta y, por lo tanto, se hace imprescindible una exploración clínica detallada para completar la diferenciación.
 
La aparición  de síntomas depresivos en la esquizofrenia puede también ser el resultado de "síndromes de decepción", como el síndrome de desmoralización descrito por Klein (15) y que, aún siendo fenotípicamente similar a la depresión, generalmente carece de síntomas vegetativos.
La distinción entre síntomas "negativos" y afectivos tampoco es un terreno firme. Algunos síntomas negativos de la esquizofrenia como la anhedonia, anergia, falta de interés y aislamiento son comunes al síndrome depresivo. Sin embargo, se requiere evidencia empírica de que los fenómenos clínicos en cuestión sean los mismos en ambos casos o no, y si, en caso de ser distintos, qué tipo de vinculación existe entre ellos (6,22,23). Por su parte, la relación entre síntomas "positivos" y afectivos parece algo menos confusa. Así, la evolución de los síntomas depresivos parece ser paralela a la de los síntomas positivos, y en cualquier caso, de tipo inverso con los negativos. (18,14,24)
 
La relativa frecuencia con que pacientes esquizofrénicos consumen sustancias tóxicas, que por sí mismas pueden conducir a estados de depresión, exige realizar de forma sistemática un despistaje de su empleo ante la aparición de sintomatología afectiva. Por otro lado, el consumo de sustancias de abuso responde, en ocasiones, a un intento de contrarrestar la sintomatología depresiva aumentando así nuevamente la complejidad del problema.
 
Parte de los problemas nosológicos que han conducido a este estado de confusión en este tema podrían ser solventados mediante el desarrollo de un nuevo meta-lenguaje, que incluya un vocabulario de meta-conceptos (v.gr., estructura, mecanismo de formación, nivel de organización, jerarquía, especificidad, etc.) para evaluar el status epistemológico de la psicopatología descriptiva (es decir, cuál es su capacidad para capturar información y qué garantía de validez ofrece) (5).  Esto facilitaría, además, el desarrollo de instrumentos específicos para medir la sintomatología depresiva en la esquizofrenia.
Paradójicamente, pese al estado actual de las cosas en este campo, y de un modo a nuestro juicio ateórico, el uso de antidepresivos en esquizofrénicos en la clínica y en la investigación ha sido y es un hecho frecuente.